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实用笔记心血管药物微量泵用法大全

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HAOYISHENG导语

微量注射泵,简称微量泵,作为新型泵力仪器,能根据医嘱要求将少量药液微量、精确、持续、均匀地泵入患者体内,使药物在体内能保持有效血药浓度以抢救危重病人。

心血管疾病常用微量泵药物根据药理作用分为以下七类:

降压药物

降压药物使用过程中均需要监测患者血压水平,警惕低血压的发生。

1.硝普钠

配制方法:硝普钠注射剂50mg+5%GS50ml。

用量:初始泵入速度为0.2-0.5μg/kg/min,根据血压控制情况以0.5-1mg/次递增,极量为10μg/kg/min。总量为按体重3.5mg/kg。

监护事项:硝普钠对光敏感,溶液稳定性差,滴注溶液应新鲜配置并迅速将输液泵避光,同时使用避光输液器;

硝普钠的毒性来自于其代谢产物氰化物,使用过程中需警惕氰化物中毒。

若出现氰化物中毒等情况,可考虑应用硫代硫酸钠解毒,用灭菌注射用水溶解成5%溶液后应用,肌肉或静脉注射一次0.5-1g。

2.盐酸乌拉地尔

配制方法:乌拉地尔注射液mg+NS30ml或mg+NS10ml,前者较为常用。

用量:初始泵入速度为6-10mg/h,根据目标血压调整微量泵流速,每次调整2-4mg,每15-30min调整一次。

3.盐酸尼卡地平

配制方法:使用原液20mg(20ml)直接泵入;

使用NS或5%GS稀释成浓度为0.01%-0.02%的溶液,即1ml输液中含有盐酸尼卡地平0.1-0.2mg。

用量:高血压急症时,初始剂量2mg/h,最大剂量20mg/h,或以0.5-6μg/kg/min给药,根据血压控制情况调节滴注速度。

监护事项:本品为钙拮抗剂,通过抑制钙离子内流而发挥血管扩张作用,可能会引起反射性心动过速;

同时由于其强扩血管作用,颅内高压及可疑活动性颅内出血的患者应予以禁用。

降压降心率药物

此类药物兼有降血压和减慢心率的作用。

1.艾司洛尔

配制方法:艾司洛尔注射液为水针剂,可以使用原液0mg/20ml泵入。

用量:给予负荷剂量0.25ml(0.5mg/kg)静推1min,维持剂量为0.05-0.3mg/kg/min,维持剂量根据患者血压及心率控制情况而定。

监护事项:可能会导致心动过缓及低血压的发生,对于血压偏低患者,使用时应严密监测,一旦出现血压过低,需要减少最终维持量。

2.盐酸地尔硫卓

配制方法:盐酸地尔硫卓mg+50mlNS(降压常用);盐酸地尔硫卓50mg+50mlNS(降心率常用);

用量:泵入速度7.5-23ml/h,相当于5-15μg/kg/min(降压);泵入速度3-15ml/h,相当于1-5μg/kg/min(降心率)。

监护事项:注意低血压或心动过缓的发生。

抗心律失常药物

胺碘酮

胺碘酮被称为抗心律失常的「傻瓜药」,因其兼有所有抗心律失常药物的药理作用。

配制方法:胺碘酮注射液mg+5%GS44ml,只能使用葡萄糖注射液配置。

用量:负荷剂量mg+5%GS10ml静推10min,继之以10ml/h(1mg/min)泵入,6小时后减量为5ml/h(0.5mg/min)维持。

监护事项:胺碘酮注射液中因含有助溶剂吐温80,因此使用时需注意监测血压,以防发生低血压;

胺碘酮有发生尖端扭转性心律失常的报道,使用时需要予以注意。

抗心绞痛药物(扩冠)

此类药物的扩血管作用会导致反射心率加快及低血压,使用时需要注意。

1.硝酸甘油

配制方法:硝酸甘油注射液5mg+50mlNS或10mg+50mlNS。

用量:初始滴速3ml/h(5μg/min),每3-5min增加3ml/h(5μg/min)。

监护事项:塑料对硝酸甘油有强大的吸附作用,建议使用玻璃输液容器。

2.硝酸异山梨酯

配制方法:使用原液50mg/50ml。

用量:初始泵入速度为1-2mg/h,根据患者反应逐步加量1-2ml/h,最大剂量为8-10mg/h。

3.单硝酸异山梨酯

根据《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》:

5-单硝酸异山梨酯静脉滴注的起效、达峰和达稳态时间,均明显延迟于同剂量的口服制剂。

弹丸式静脉推注虽可明显加快起效时间,但可造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应,

因此,5-单硝酸异山梨酯的静脉剂型缺乏合理性,应予以摒弃。欧美国家亦无该剂型用于临床。

强心药物

1.米力农

配制方法:使用原液50mg/50ml。

用量:初始5-10min静脉注射25-75μg/kg,维持剂量0.75-3ml/h(相当于50kg体重,0.25-1μg/kg/min),日剂量不超过1.13mg/kg/d。

监护事项:预防发生低血压。

2.左西孟旦

左西孟旦用于急性心力衰竭的推荐级别高于其他正性肌力药物,属于钙增敏剂,在不增加心肌耗氧量的情况下增强心肌收缩力,改善预后。

配制方法:左西孟旦注射液12.5mg+NS45ml。

用量:负荷剂量6-12μg/kg,缓慢静推,时间不小于10min;维持剂量0.05-0.2μg/kg/min,持续泵入24h。

监护事项:收缩压>90mmHg的患者可以使用负荷剂量,并根据血压调整剂量;收缩压<90mmHg者无需负荷量,直接用维持剂量,以防发生低血压。

升压强心药物

1.去甲肾上腺素

配制方法:去甲肾上腺素注射液8mg+36mlNS(常用)或16mg+32mlNS(必须用于中心静脉)。

用量:1ml/h,相当于相当于50kg体重,0.μg/kg/min,维持剂量2-4μg/min,最大剂量25μg/min。

监护事项:心率增快;使用外周静脉输注时,需要观察有无渗漏,以防发生皮肤坏死。

2.多巴胺/多巴酚丁胺

配制方法:多巴胺/多巴酚丁胺注射液mg+35mlNS(常用)或mg+20mlNS(用于中心静脉)或50mg+45mlNS(用于外周静脉)。

还有个简便的方法,多巴胺的用量=个人的体重(公斤)×3,加溶媒至50ml,然后以多少ml/h的速度泵入就是多少ug/kg/min。

用量:泵入速度2-20ml/h,相当于2-20μg/kg/min。需注意的是<2ug/kg/min则是扩张肾血管利尿作用。

监护事项:多巴胺/多巴酚丁胺心脏不良事件发生率高于去甲肾上腺素,使用过程中需要注意有无心动过速等心律失常反应发生。

利尿药物

呋塞米

急性左心衰尤其是伴水钠潴留的患者是使用利尿剂的强烈指征。

在静推效果不好尤其是与托拉塞米交替使用效果不佳时(如在单次静推mg利尿不佳),应考虑换为持续静脉用药。

配制方法:mg呋塞米注射液+30mlNS。

用量:负荷剂量20mg,维持泵入2-20ml/h,根据患者利尿反应调整。

监护事项:本品为碱性液体,不宜用葡萄糖注射液稀释;利尿剂可导致低钾高钠,使用过程中需要监测电解质。

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心内科常见4种药物的微量泵用法

在心内科,微量泵是使用率较高的仪器之一,可以根据体重、分钟、小时精确计算用量,增加了患者用药的安全系数和有效浓度。

对于需要控制输入液量的患者,如肾功能不全,心衰等,可以精确计算入量,避免过量输液造成心衰加重。

首先我们来认识一下微量泵,这个东西似乎大家都很熟悉—不过很多东西都是灯下黑,就像我们天天用钱,那10块钱背面图案是啥?

认识微量泵,先从几个问题开始,看看大家是不是都熟悉。

普通微量泵的极限速度是多少?快速推注极限速度是多少?快速推注的速度和设定速度能否叠加?微量泵一般剩下多少报警?多少它就不推了?20ml和50ml两种微量泵机器推注速度有区别吗?微量泵能否做弹丸式推注?正常微量泵电池能独立工作多久?如何安装和调节微量泵?

这些是护士的知识点,但是这些问题大多数护士都不能答全,如果她们不知道,我们也不知道,那会怎样?毕竟我们知道的越多,犯错误的几率就越少。

篇幅有限,对以上问题还不清楚的童鞋们可以回复口令「微量泵」,获得微量泵具体用法。

已经了解的站友我们继续走起,进入微量泵药品配置环节。

1硝酸甘油

首先隆重推出的第一个药品当然就是万众瞩目的硝酸甘油。

硝酸甘油是为数不多的抢救药物中不需要公斤体重来换算的药物,绝大多数硝酸甘油注射液药品说明书,基本没有公斤体重计算(当然还是有个别药典有)。绝大多数说明书公认是5ug/min为起始剂量一般推荐剂量是10-ug/min,甚至可以用到ug/min(没有体重)。

好了,问题来了,为什么这个药物不需要体重换算?一般药物不需体重换算大概有两种原因:

1.疗效相似而且特别安全,比如我们用希克劳、法安命,一般不去折算,个头大个头小一般都一片或一针。

2.个体差异太大,公斤体重换算可以忽略不计。

硝酸甘油就属于后者,硝酸甘油的最高和最低剂量几乎差到倍,刚开始效果不理想,我们一般是翻一倍的速度往上加,所以几十公斤的体重差别才不放在眼里,这就像酒量,不是按公斤体重来换算,斤不到的小个子拼起酒可能分分钟把斤大汉放倒。

医院规矩不同,硝酸甘油有3种微量泵配法,很乱,以推荐10ug/min的有效剂量来算大概常见有3种:

(1)10mg/微量泵加至50ml3ml/h泵入=10ug/min;

(2)15mg/微量泵加至0ml2ml/h泵入=10ug/min;

(3)30mg/微量泵加至50ml1ml/h泵入=10ug/min。

那哪种最科学,我们来PK一下。

30mg/微量泵加至50ml1ml/h泵入,这个最不科学,因为它的剂量往往到了后面都只能零点几到1毫升往上调,微调微量泵不敏感,而且不好计算,又容易堵管,而且往往泵十几个小时还泵不完,造成浪费,而且液体配置太久不更换不好,这个方法完败出局。

从这个观点出发1和2都是可以接受的,但是,1和2相比,2更有优势,因为方法2一般到后面15mg基本可以维持12-16小时,不再续泵留一些时间给巯基恢复(大家尽量不要去犯连续24小时甚至48小时泵入硝酸甘油的错误),而大多数1都要续一组。

另外,真正初始剂量应该再减半,按方法2,即5ug/min,15mg/微量泵加至50ml1ml/h泵入,观察15分钟就调到2ml/h,既不违反说明书减少纠纷,又快速达到疗效,你好、我好、大家好,好开、好调、好记、好换算—方法2完胜!

2多巴胺

第2个出场的选手是多巴胺,这个是需要公斤体重来换算的。它的单位是XXug/kg/min。

在讲多巴胺之前引入一个很有用的概念—恒速泵。

所谓恒速泵,前辈大佬们跟我们总结好了,假设这个人的体重是X公斤,那么3X多巴胺加至50ml,那么以1ml/h泵入速度就是1ug/kg/min。

举例说明:一个人60kg,那么,3乘以60等于mg的多巴胺,加NS至50ml,以3ml/h速度推注,就是3ug/kg/min的多巴胺入量。以4ml/h速度推注,就是4ug/kg/min的多巴胺入量,以此类推。

多巴胺0.5-2ug/kg/min是兴奋多巴受体引起肾血管扩张利尿;

多巴胺2-10ug/kg/min是兴奋β1受体引起心率血压升高;

多巴胺10-20ug/kg/min是兴奋a受体引起血压明显升高。

怎么配怎么调用这个恒速泵一目了然。

比如,如果一个低血压病人你用3ug/kg/min,一直维持着走,你可能不是在救他,是在要他的命。

临床上往往一个病人既有心绞痛,血压又偏低,我们往往投鼠忌器,这两个药组合引用有一定道理,我们用硝酸甘油是希望多产生NO扩冠,但它又引起低血压,那么我们可以用多巴胺升压,取长补短。

但是我们不提倡加在一起,因为分开二者可以各自调整剂量,真正达到取长补短目的,而且硝酸甘油一般不和其他制剂混合—这玩意儿可是炸药,小心引起剧烈爆炸哦。

3胺碘酮

第三个安排出场的是胺碘酮(可达龙)。胺碘酮绝对是个「万人迷」,好药、安全,似乎既治不好病也治不死人,谁用谁知道。

胺碘酮的用法也很简单,mg(1支)加入30ml溶液缓慢静推20分钟以上,可用微量泵99.9ml/h推注,然后用mg加至50ml溶液微量泵泵入10ml/h,维持6小时,改为5ml/h维持,一日口服加静脉总量不超过1mg,大家用了都说好。

是这样吗?让我们举例看看胺碘酮怎样惹上官司。

60岁女性病号,既往风心病史5年,反复心悸3日,乏力食欲差,下肢水肿入院,心电图心房纤颤—毫无创意的病例,予以mg胺碘酮加入20mlNS缓慢静推,然后mg加入NS50ml微量泵5ml/h泵入维持6小时后改2.5ml/h。

病人用了胺碘酮死了—惹官司了,错在哪里?我们来一起找茬。

死法1:

胺碘酮既是复律药物,也是维持心率的药物,那么房颤超过48h,可以直接复律吗?病人复律了,但是脑栓塞了,死了。

死法2:

胺碘酮可以加在NS里面吗?不可以,部分说明书甚至写了用5%等渗GS,禁用NS配置。

因为胺碘酮为苯环上二碘取代,一般来说碘取代物不稳定,容易发生自发脱碘降解变质。在水溶液中会发生不同程度的降解。偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解(苯环上的碘离去属于SN1反应);而5%GS相对NSpH低。

其次,由于NaCl溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去,生成苯环上氯取代产物而产生沉淀。如果使用等渗生理盐水配制可以看到沉淀物生成,当静脉注射时会产生严重后果,故临床使用胺碘酮注射液时应使用5%葡萄糖配制。

可能有人会问,如果是糖尿病人怎么办,5%GS50ml=2.5g的葡萄糖,2.5g的葡萄糖,是一个什么概念?大概不到一个啤酒瓶盖(3g),或者半个矿泉水瓶盖。

如果兑胰岛素按1:4就是大概0.5个单位,0.5个单位的胰岛素是个什么概念?正常人一天分泌胰岛素量的一百分之一,即使这个人有糖尿病分泌能力下降,内分泌的站友可以研究一下他缺不缺这百分之一的量。如果真不放心,就皮下打1-2个单位的胰岛素吧。

死法3:

病人用后,电解质出来—低钾血症,诱发室颤了。

死法4:

看原先心电图QTC明显延长,诱发室颤了。

死法5:

看原先心电图预激并房颤,预激并房颤起码不宜使用,指南上推荐的是普鲁卡因胺(但是很难找到该药哦)。

死法6:

本来就心衰,一用心衰加重。

死法7:

本来血压就低,用完休克了。

死法8:

建议病人去做射频,可是病人做失败了,原因是用了胺碘酮,药物还没代谢完全,不宜做射频,手术变得不顺利,病人死在台上,家属回头找你。

再补充几种潜在纠纷危险:

死法9:

甲亢病人,如果此人甲亢,并发房颤,注意胺碘酮可能会引起甲亢危象。

死法10:

如果此人肝功已经明显异常,谨慎使用胺碘酮。

死法11:

正在口服地高辛,未减量,易引起地高辛中毒。

死法12:

正在使用辛伐他汀,未减量,易引起肌溶解。

死法13:

正在使用华法林,未减量,易引起脑出血。

注意新增加的几种死法其实在房颤病人中很常见(如甲亢、口服地高辛、华法林、辛伐他汀)。

死法14:

窦缓,病窦传导阻滞相信亲们都不会去用胺碘酮—但是你不要被房颤表象迷惑—听过慢快综合征吗,悲剧了。

死法15:

反过来,快慢综合征—再次悲剧。

死法16:

严重外周静脉炎,有些版本说明书确实坑爹,明确写明禁用外周静脉,大家都装PICC了吗?

所以这世界上本就没有安全的药,又回到前面我们知道的越多,犯错误的几率就越少。

4微量泵补钾

低钾导致许多心血管临床事件,临床中常有无法经消化道进食,但能正常排尿、排便的患者,如胃肠手术后病人、癌症晚期不能进食病人,这些病人常需经胃肠外营养补钾。

不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量是多少?

大概是3g/天的钾,注意不是3g氯化钾!内科学第6版P,成人每日需钾3~4g(75~mmol)。

正常人每日需要补充3g(75mmol)的钾的由来?

尿液中钾主要是集合管和远曲小管主动分泌的,正常情况下机体内摄入和排出的钾保持动态平衡。

体内钾代谢特点是多吃多排,少吃少排,不吃也要排除一部分,故临床上为了维持钾的平衡,应对不能进食的人补钾。

肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收,而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的,肾脏无有效的保钾能力,即使不摄入钾每日仍要排钾30~50mmol。

肾脏每日固定的排钾量,加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量75mmol。

补钾和补氯化钾是一回事吗?

氯化钾,枸橼酸钾,醋酸钾,谷氨酸钾,门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。

但由于氯化钾较便宜,副作用少,兼顾补氯,故临床最为常用,所以补钾不等于补氯化钾。

K的分子量39,KCl的分子量74.5。mmol的钾和mmol的氯化钾所含的K一样都是3.9克。

但需要注意的是1g的钾(1/39mol)和1g的氯化钾(1/74.5mol)所含的钾不一样,1g的氯化钾含钾0.53g.

临床上补钾应以国际单位制换算缺钾3/39mol(3g)。如果用氯化钾来补是0.mmol×74.5g/mmol=mg=5.6g(简单记忆大概是缺钾克数目乘以2).

如果用醋酸钾来补大概是7g,如果用枸橼酸钾来补大概是8g,如果用谷氨酸钾来补大概是17g。

查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾10ml×6支,有时在mL装卡文基础上加10mL氯化钾3支(卡文约含氯化钾2.4g)。

小结:正常人每日生理一般钾需要量3g(75mmol),用氯化钾来补大概要10%KCl60ml,补钾和补氯化钾不是一回事。

低钾血症补钾3、6、9指的是钾还是氯化钾?

是指KCl(氯化钾),见内科学第6版P页。

轻度缺钾,血清钾3.0~3.5mmol/L,需补钾mmol(相当于氯化钾8g),注意mmol钾是3.9g,如果用氯化钾补大概要8g,可见补钾和补氯化钾不是一回事。

中度缺钾,血清钾2.5~3.0mmol/L,需补钾mmol(相当于氯化钾24g)。

重度缺钾,血清钾2.0~2.5mmol/L,需补钾mmol(相当于氯化钾40g)。

需要注意的是这些钾不是一天补足的,要分3~4天补足,所以临床上有补钾3、6、9的学说。

指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾3g,中度缺钾一天额外补充氯化钾6g,重度缺钾一天额外补充氯化钾9g。

如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾6g,如果能吃,但吃的不够,酌情加生理量。补钾原则尽量口服,见尿补钾。

静脉补钾浓度0.3%,指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度?

指的是KCl(氯化钾)的浓度。

外科学第五版P17页有,每0mL的液体含钾不宜超过40mmol/L,即0mL液体加氯化钾不宜超过3g。

验证一下40mmol乘以氯化钾的分子量74.5等于3g氯化钾,所以0mL的液体氯化钾不能超过3g,是长期共识,完全正确,一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。

这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停,由常规静滴速度不可能很快。0.3%氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。

但近年来由于微量泵补钾的出现,规定补钾浓度出现了瓶颈,实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度。

因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的,第13版实用内科学不再规定补钾浓度上限,而对补钾速度做出严格限制。

第13版实用内科学P页,静脉内补钾通常不超过10~20mmol/h,若超过10mmol/h,需进行心电监护。

也就是说每小时补氯化钾0.75g需要心电监护。每小时补氯化钾极量3g。

静脉补钾方法推荐

第一级初出茅庐

10%KCl30mL加入0mL液体,优点安全,大静脉即可,缺点补液量较大。

第二级融会贯通

10%KCl15mL微量泵加入35mL液体,小于8mL/h,优点安全,大静脉即可,补液量小,但补钾量不多。

第三级炉火纯青

10%KCl15ml微量泵加至35ml液体,8~20ml/h优点安全,补液量小,补钾量多,对血管有刺激一般需要中心静脉,必要时心电监护。

第四级登峰造极

10%KCl30mL微量泵加入20mL液体,10~50mL/h,氯化钾0.74g/h~3g/h(极量),必须心电监护,每小时测血气,每小时测电解质,配备抢救药品。

第五级天外飞仙

需要心电监护、除颤器、抢救药品保驾,极强心理素质和奉献精神,随带干粮被褥,一旦失误有可能身败名裂。

成功则可入选补钾国手级人物而名垂青史,有据可查的抢救成功案例仅有2、3例,不具备上述条件者切勿玩火:10%KCl原液经中心静脉手工缓慢推注。

小贴士

如何微量泵补钾:

1.微量泵慢速给药时会存在针筒活塞爬行和流速波动的问题,也就是说部分时间针头处存在流速停止的现象。

这时就会出现针头回血和凝血堵塞,在微量泵泵药同时用吊瓶输盐水,才能保持输液通畅。

2.微量泵速度3mL/h时候,基本就不会堵管可以不用另外滴注盐水。

3.微量泵速度从0.1mL/h到99.9mL/h的波动范围,从机械学原理上看如每次调0.1mL/h的微调是不准的。

至少要0.5mL/h级别调整才能保证准确性,1~5mL/h调整级别是比较科学的——这个在我们临床液体配置上就有技巧了。

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