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血性脑血管疾病分级护理标准脑梗塞脑血栓

一、分级依据

1.维持生命,实施抢救性治疗的重症监护患者

2.病情危重,随时可能发生病情变化,需要进行监护、抢救的患者。

二、观察要点

1.严密观察体温,脉搏,呼吸,血压、血氧饱和度。

2.观察有无呼吸困难。

3.观察瞳孔变化情况及意识状态。

4.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。

5.观察各种管路的引流情况。

三、护理措施

1.24小时专人护理,建立特级护理记录单,根据病情进行评估,制定护理计划,随时记录。

2.每15分钟~30分钟监测生命体征一次,取下活动性假牙,牙齿松动有脱落可能的患者,请口腔科查看后拔除松动牙齿,防护误吸发生。长时间进行血压监测的患者,24小时更换一次测压手臂,血压袖带内垫薄毛巾或纱布,保护测压手臂皮肤。

3.严密观察患者的病情变化,若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小,应立即准备好甘露醇及其他抢救用药,并通知医生处理。

4.患者若收缩压高于mmHg,低于mmHg,应立即报告医生给予处理。

5.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时,应留取化验标本,告知医生并送检。

6.高热患者实行物理降温;将冰袋,冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处,或使用降温贴,用药后半小时测量体温,并记录在体温单上,必要时遵医嘱药物降温。

7.做好基础护理和生活护理

(1)晨间护理,包括整理床单元,面部清洁,梳头,口腔护理等。

(2)晚间护理,包括整理床单元,面部清洁,口腔护理,会阴护理,足部护理等。

(3)协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次,按摩骨隆突处皮肤,使用气垫床预防压疮发生,给予舒适卧位。

(4)保持皮肤干燥,清洁,留置尿管患者每日2次尿道口周围护理,放逆流尿袋7天更换一次,及时准确记录尿液情况。

(5)患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带,床挡保护。

8.备齐抢救药品和器械,保持性能良好,配合医生抢救。

9.保持呼吸道通畅,及时吸痰,遵医嘱给予氧气吸入,必要时气管插管。

10.做好各种管道护理,保持其通畅,妥善固定,防止打折,脱落。防止管路受压,保护患者皮肤。

11.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食,鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划,按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况,出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因,调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。

12.有血糖监测的患者,按医嘱给予血糖监测。血糖高于14mmol/l或低于4mmol/l时,应立即通知医生,使用胰岛素调节血糖患者,监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。配置胰岛素时,双人核对,双人计算,双人配置使用。随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。

13.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时,护士应在药品输注结束前,提前15分钟询问医生是否需要继续使用,需要使用的维持生命体征的药物,医生未及时开立医嘱的,可先行给予使用,保证患者生命安全,医生补开医嘱。

14.护士在进行护理工作时,要尽力保护患者隐私,尊重患者民族宗教习惯,给予患者及家属心理上的安慰。对于临终的患者,尽力维护患者尊严,保持患者仪表整洁。

四、记录要点

1.书写要求:字迹清晰、准确客观、记录及时

2.记录内容:

(1)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律

(2)意识、瞳孔(意识障碍程度,瞳孔直径、对光反射)、压眶反射。

(3)皮肤情况(皮肤完整性,受损部位处理情况,受损皮肤恢复情况)、采取保护皮肤措施(翻身、叩背、气垫床等)

(4)吸氧情况、氧流量

(5)特殊用药的剂量、速度、余液量。(非常规静点、静注类药品)

(6)患者病情发生的变化(注意病情加重患者)

(7)记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量,引流管通畅情况。

(8)监护患者至少每1小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交接情况,如:意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。无高热患者,按日4次温时间记录体温数值。高热患者,记录降温方法及降温后体温。

3.特级护理患者/抢救记录单书写要求(包括以上一、二项内容),有病情变化时随时记录病情变化。所有输液的更换都应记录在内,更换输液时:记录输液药物名称、剂量、时间、用法,输入完成液体量。排便、吸痰、倒尿或倾倒其他引流及患者发生呕吐时,及时记录量、描述颜色、性状。白班与夜班交接班时,记录余液种类、量,小结需计算并记录出入量(单蓝线)。夜班与白班交接班时记录余液种类、量。需计算并记录总出量和总入量,并记录入体温单内。(出量包括:尿量、引流量、排泄量、呕吐量等。入量包括:液体量,进食量)夜班书写总结,总结内容模板如下:患者,张一,男,54岁,因左侧肢体活动不灵两天于-6-12来我院就诊,门诊以“脑梗塞”收入我科,入院后给予改善循环,营养神经等对症治疗。于-6-13患者出现意识障碍,双侧瞳孔等大同圆,直径约为3mm,对光反射迟钝、压眶反射迟钝。遵医嘱给予重症护理,给予多功能监护,心电监护示窦性心律,心率波动在68-78次/分之间,呼吸波动在12—16次/分之间,血压波动在/95—/MmHg之间,血氧饱和度波动在92-96%之间。持续低流量吸氧。间断吸痰,吸出痰液为黄色粘稠痰液。口咽通气,固定良好。留置胃管一枚,长度约55厘米,管路固定良好、通畅。留置尿管1枚,尿管通畅,固定良好,引流出尿液呈浅黄色。左上肢留置针1枚,固定良好,输液通畅。右下肢留置针1枚,固定良好,输液通畅。患者皮肤完整无破损,给予翻身床治疗,请随时注意病情变化。(双红线)

一、分级依据

1.病情不稳定,随时可能发生病情变化的患者。

2.意识障碍,躯体运动、感觉功能障碍的病人。

3.年老体弱,需卧床休息,自理能力重度依赖的患者。

4.智能障碍、易走失、精神抑郁有自杀倾向,自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

5.动脉溶栓术,脑血管接入治疗后的患者

二、观察要点

1.严密观察体温,脉搏,呼吸,血压、血氧饱和度。

2.观察有无呼吸困难。

3.观察瞳孔变化情况及意识状态。

4.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。

5.观察各种管路的引流情况。

6.观察患者心理状态。

7.动脉溶栓术,脑血管接入治疗后的患者,观察术侧足背动脉搏动情况,术侧下肢皮肤色泽、皮温、肢体感觉。手术切口包扎、渗血情况。

8.观察降纤药物、尿激酶使用后的副作用,如出血等。观察第一次使用“尤瑞克林”后是否有血压下降。如遇上述情况,立即通知医生。

三、护理措施

1.根据病情进行评估,并制定护理计划,随时记录病情变化,治疗及护理情况。

2.每1小时巡视观察病情一次,取下活动性假牙,牙齿松动有脱落可能的患者,请口腔科查看后拔除松动牙齿,防护误吸发生。

3.每日常规监测生命体征4-6次,监护患者,根据病情随时监测。长时间进行血压监测的患者,24小时更换一次测压手臂,血压袖带内垫薄毛巾或纱布,保护测压手臂皮肤。

4.严密观察患者的病情变化,若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小,应立即准备好甘露醇及其他抢救用药,并通知医生处理。

5.患者若收缩压高于mmHg,低于mmHg,应立即报告医生给予处理。

6.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时,应留取化验标本,告知医生并送检。

7.高热患者实行物理降温;将冰袋,冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处,或使用降温贴,用药后半小时测量体温,并记录在体温单上,必要时遵医嘱药物降温。

8.做好基础护理和生活护理

(1)晨间护理,包括整理床单元,面部清洁,梳头,口腔护理等。

(2)晚间护理,包括整理床单元,面部清洁,口腔护理,会阴护理,足部护理等。

(3)协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次,按摩骨隆突处皮肤,使用气垫床预防压疮发生,给予舒适卧位。

(4)保持皮肤干燥,清洁,留置尿管患者每日2次尿道口周围护理。

(5)患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带,床挡保护。

(6)躯体移动障碍患者使用气垫床预防压疮的发生,观察骨隆突处及易受压部位皮肤情况,必要时使用减压贴预防压疮,已有的压疮或皮肤破损部位给予适当处理,可以请我院伤口护理小组(骨科李秋菊护士长负责,我科室伤口护理小组成员:刘梦乔/姜丽)给予处理。每2小时翻身一次,更换床单或衣物时,注意避免拖、拉、拽动作。

9.备齐抢救药品和器械,保持性能良好,配合医生抢救。

10.保持呼吸道通畅,及时吸痰,遵医嘱给予氧气吸入,必要时气管插管。

11.做好各种管道护理,保持其通畅,妥善固定,防止打折,脱落。防止管路受压,保护患者皮肤。

12.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食,鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划,按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况,出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因,调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。

13.有血糖监测的患者,按医嘱给予血糖监测。血糖高于14mmol/l或低于4mmol/l时,应立即通知医生,使用胰岛素调节血糖患者,监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。配置胰岛素时,双人核对,双人计算,双人配置使用。随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。

14.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时,护士应在药品输注结束前,提前15分钟询问医生是否需要继续使用,需要使用的维持生命体征的药物,医生未及时开立医嘱的,可先行给予使用,保证患者生命安全,医生补开医嘱。

15.护士在进行护理工作时,要尽力保护患者隐私,尊重患者民族宗教习惯,给予患者及家属心理上的安慰。

16.对于智能障碍、易走失、精神抑郁有自杀倾向,自理能力轻度依赖或无需依赖的患者,要加强看护防止走失或意外发生。

17.动脉溶栓术,脑血管接入治疗后的患者,每30分钟观察术侧足背动脉搏动情况一次,并观察术侧下肢皮肤色泽、皮温、肢体感觉。手术切口包扎、渗血情况。如有异常立即通知值班医生。

四、记录要点

1.书写要求:字迹清晰、准确客观、记录及时

2.记录内容:

(1)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律

(2)意识、瞳孔(意识障碍程度,瞳孔直径、对光反射)、压眶反射。

(3)皮肤情况(皮肤完整性,受损部位处理情况,受损皮肤恢复情况)、采取保护皮肤措施(翻身、叩背、气垫床等)

(4)吸氧情况、氧流量

(5)特殊用药的剂量、速度、余液量。(非常规静点、静注类药品)

(6)患者病情发生的变化(注意病情加重患者)

(7)记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量,引流管通畅情况。

(8)监护患者至少每1小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交接情况,如:意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。高热患者,按日4次温时间记录体温数值。无高热者,按常规体温测量时间测量并记录。

一、分级依据

1.病情趋于稳定,仍需卧床,且自理能力轻度依赖的患者。

2.躯体运动、感觉障碍,接受被动康复训练,且自理能力中度依赖的患者。

二、观察要点

1.观察体温、脉搏、血压。

2.观察意识及生活自理程度。

3.观察饮食及睡眠。

4.观察大便频次、颜色、性质及量。

5观察瘫痪部位及程度。

6.观察心理状态。

7.观察用药情况。

三、护理措施

1.每2小时巡视观察病情变化。

2.每日常规监测体温,脉搏1次~2次,根据病情随时监测。

3.指导患者适当在床旁或有护栏处活动,不穿拖鞋,鞋带固定妥当、不宜过长。卧床时使用床档,注意安全感,防止坠床及跌倒。

4.做好基础护理和生活护理,指导患者饮食。

(1)晨间护理。包括整理床单位,协助患者面部清洁,梳头,刷牙。

(2)晚间护理。包括整理床单位,协助患者面部清洁,刷牙,会阴护理,足部护理。

(3)协助患者大小便,保持皮肤干燥清洁。

(4)协助患者进食,预防呛咳发生,勿进辛辣刺激性食物。进食呛咳、吞咽困难患者给予留置管,鼻饲饮食,注意鼻饲液新鲜配置、温度35-42℃.观察鼻饲后消化情况。经口进食者,指导其低头吞咽食物,食物配置呈食糜状,进餐后及时清洁口腔。

(5)患者食用低盐低脂类食物,不宜食用腌制、油炸、高脂肪食物。

5.高热时行物理降温或遵医嘱药物降温,鼓励患者多饮水。

6.根据患者体能情况给予康复训练/指导。

一、分级依据

1.即将出院的患者。

2.进行主动性康复训练,自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

二、观察要点

1.观察体温,脉搏,血压。

2.观察康复训练后肢体功能恢复情况。

3.观察进食情况。

三、护理措施

1.每3小时巡视观察病情变化。

2.每日测体温,脉搏1次。

3.指导患者活动,注意安全,防止跌倒。

4.做好心理护理。指导患者保持乐观的精神情绪和健康的心理状态,对于治疗起着积极的促进作用。

5.进行主动性康复训练,以生活技巧类为主,易学易懂,保证患者达到最大生活自理程度。

6.出院指导及健康宣教。患者注意出院后预防性药物的使用周期,复查项目与时间,疾病复发的自我检查,有异常情况及时复诊。

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长按







































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