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房颤抗栓治疗问答

房颤抗栓治疗问答

医院作者:胡大一 许俊堂 

1.房颤分为哪几种类型按照临床表现和对复律的反应分为:阵发性(paroxysmal)房颤,反复发作,并能自行中止。持续性(persistent)房颤,房颤持续超过48小时,或者被复律中止。永久性(permanent)房颤,持续存在的房颤,复律无效。2.房颤的病因是什么?大部分房颤是有原因的,如风湿性心脏病、冠心病、心肌病、高血压、心包炎、甲亢等,多表现为持续性房颤;也有一部分找不到原因者,约占房颤病人的30%,称为孤立性房颤。3.房颤的发生率是多少?房颤发生率在自然人群中约为0.4%,成年人群约为4%,有心脏扩大并且伴有心衰的病人中约为40%。房颤的发生明显和年龄相关,40岁以后房颤发生开始增加,65岁以后开始显著增加,老年人房颤发生率约7-14%。Framingham研究发现,年龄50~59,房颤发生率为1.5%,而年龄80~89岁发生率达到23.5%4.房颤对血液动力学有什么影响?房颤时心脏排血量减少四分之一以上,甚至达到50%,尤其同时存在心室功能有损害时。房颤可诱发或加重心力衰竭和肺水肿,诱发心肌缺血。5.房颤和血栓有什么联系?房颤时心房失去有效收缩能力,血液在心房内流速减慢甚至淤积;心房内膜受损(如风湿性心内膜炎);瓣膜器质性狭窄或者关闭不全等,容易导致心房内血栓形成,这些血栓脱落后引起脑栓塞或外周动脉栓塞。6.房颤发生脑栓塞的比例是多少房颤是脑卒中的独立危险因素,房颤病人缺血性脑卒中发生率平均每年5%,占脑梗塞的10%-15%;非瓣膜病性房颤发生脑栓塞的危险是没有房颤的5-7倍,当心脏有瓣膜病时(如风湿性心脏病)或者换瓣术后,发生栓塞的比例更高。有脑卒中或短暂脑缺血(TIA)发作病史的房颤病人,每年脑卒中的发生率为12%。7.房颤发生脑栓塞的后果是什么?房颤后脑卒中具有更高的致死率和致残率。一项回顾性研究表明,71%的脑栓塞在观察的6周内死亡或遗留有严重的神经系统症状。在两项前瞻性研究中,分别有63%和44%的房颤中风病人致死或者致残。8.房颤引起血栓栓塞的高危因素是什么主要有换瓣的病人、器质性瓣膜狭窄或者关闭不全、年龄75岁、先前的TIA、脑卒中或周围血管栓塞,左室功能低下(超声心动图中或重度心功能不全,或近期充血性心力衰竭)和高血压。次要的危险因素还有糖尿病、冠心病、年龄在65~75岁和甲状腺功能亢进。9.口服抗凝药物有哪些?如何服用?主要是香豆素类抗凝药物,临床常用的有可密定和华法林。中国人一般从每日3mg开始,75的老年人适当减量,必须监测国际标准化比值(INR)调整用药剂量。10.什么是INR,怎样测定INR?INR中文称为国际标准化比值,是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的,INR=(病人PT/正常对照PT)ISI,采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一用药标准。正常对照PT的得到有2种方法,第一种使用正常人混合血浆,另一办法是使用试剂厂家提供的正常参比血浆,每换一批试剂,都要重新做PT的正常值。病人的INR可以从曲线或者查表获得,或者仪器自动算出PT/INR测定的方法有手工法和仪器法,两种方法测定的INR略有差别。仪器按原理又分为光电比浊法和电子机械法,除使用血凝仪测定PT外,临床已有成型的床旁PT/INR监测仪器(Hemochron、CoaguChek?),一滴末梢全血,5分钟内就可以测试完毕,直接读出PT/INR值。11.多长时间查一次INR?用药前必须测定INR,用药3~4天和1周各1次,1个月内1周1次,连续2次INR在正常范围后过渡到1个月1次。如INR低于或者高于治疗的目标范围,应适当增加或者减少可密定的剂量,每次增加或者减少的剂量为每日0.5~1mg。嘱咐病人,如遇到可以改变INR的情况,或者发生出血等不良反应,应及时就诊,并测定INR。12.有那些影响因素影响INR?许多因素,包括旅行、膳食、环境、身体状况、患其他疾病和用药,都会使INR发生变化。当有影响用药的因素存在时,如感冒病人服用阿司匹林,因故停用药物或者服药不规则时,应额外多做几次INR,以便及时调整药物剂量,维持INR在治疗的目标范围以内。13.口服抗凝药物安全么,出血发生率很高么?如采用INR监测和调整用药,口服抗凝药物非常安全,严重出血与口服阿司匹林的发生率差不多,出血事件与监测时INR增高及年龄相关。14.医院能测定INR么?医院能测PT就可以。现在的试剂都标明ISI,知道了ISI,就能推算出INR。15.INR与口服抗凝药物的疗效和副作用有什么关系?调整INR在2.0~3.0,既能保证抗栓效果,又最大限度地减少出血危险。观察发现,INR小于2.0抗栓作用减弱,缺血性脑卒中明显增加;如INR小于1.5,则华法令几乎无效;多数情况下应该维持目标INR于2.5(2.0~3.0);如INR大于3.0,出血事件增加,大于5.0出血事件急剧增加。16.如何预防房颤发生脑栓塞?5个随机试验的荟萃分析显示,在非瓣膜病性房颤,不抗栓的病人年脑卒中发生率为4.5%,而口服抗凝药物治疗的病人为1.4%,脑卒中危险下降68%;抗凝治疗的病人大出血没有显著性增加;抗凝降低死亡率33%阿司匹林也有效,总体上缺血性脑卒中的危险下降21%,年脑卒中发生率不用药组为8.1%,阿司匹林治疗组为6.3%。17.房颤病人应口服抗凝药物多久?只要房颤持续存在,只要存在其它引起栓塞的危险因素,就要抗栓治疗,在高危病人应终身抗凝。18.高龄病人可以使用口服抗凝药物么?高龄老年房颤病人不是抗凝的禁区。房颤病人大于75岁,不论有无其它危险因素,均必须口服抗凝药物。75岁以上老年病人脑出血发生率稍有增加,但国际上BAATAF和SPAFIII两个试验显示,抗凝治疗维持国际标准化比值(INR)1.5~3.0对此人群既安全,又能有效减少脑卒中的危险。对此人群建议起始剂量从每日2mg开始,注意加强宣传教育、随访和监测。19.房颤病人考虑电复律时应如何抗凝?应积极处理引起房颤的原发疾病及其诱发因素,在考虑药物或电复律时,如房颤发生时间大于48小时,必须在复律前后各抗凝3周和4周,维持INR于2~3。如复律不成功或者复律后无法维持窦性心率,则必须考虑长期抗凝问题。20.发生脑栓塞后是否还需要口服抗凝药物?一定要抗栓。脑栓塞后近期复发危险性很高,必须及早开始抗凝治疗著名的EAFT试验显示,在房颤已发生TIA或脑栓塞的病人,口服抗凝剂降低年主要心血管事件(血管性死亡、非致命性脑卒中、非致命性心肌梗死或周围血管栓塞)47%,脑卒中危险下降66%,抗凝组没有病人发生脑出血。阿司匹林降低主要终点事件17%,脑卒中下降14%,与安慰剂对照组比较无统计学差异。21.脑栓塞后什么时候开始服用口服抗凝药物?中、小面积脑梗塞于发病24小时后CT证实无出血,开始抗凝;大面积脑梗塞则需推迟至发病后7天,CT排除延迟的继发出血后才开始抗凝治疗。22.风湿性瓣膜病需要抗栓么理论上,如无出血风险,所有的瓣膜病都应接受抗栓治疗,可见抗栓治疗的重要性。越是血栓的高危病人,抗栓获益越大。周围血管栓塞在风湿性二尖瓣病变明显多于其它形式的瓣膜病,据推测,在整个疾病过程中发生率至少为五分之一。如合并房颤,则发生率比窦律者提高7倍。应当清楚,相同的出血事件不能抵销掉血栓栓塞事件的下降,因为后者的结果更为严重。23.换瓣手术的病人怎样抗凝?换瓣手术成功后仍有较高的死亡率,许多病人不是死于心脏问题,而是死于抗栓不足导致的脑栓塞,或由于没有很好的监测和随访而发生脑出血。应在抗凝门诊将换瓣病人管理起来,定期监测、随访,正确和合理的使用口服抗凝药物。强烈推荐所有机械瓣病人都要接受长期(永久)口服抗栓治疗,是预防瓣膜置换术后血栓栓塞事件的根本措施,维持INR于2.5~3.5。换瓣的病人许多伴有房颤,应考虑同时口服阿司匹林。生物瓣术后最初3个月内存在血栓栓塞风险,尤其二尖瓣部位的生物瓣,推荐二尖瓣部位的生物瓣术后抗凝3个月。生物瓣换瓣的病人,如手术时心房内发现血栓、伴房颤、或有血栓栓塞病史者,应长期抗凝,维持INR于2.0~3.0。24.有必要成立血栓防治专科门诊么?有必要。我们自己的体会是,血栓防治门诊加床旁INR监测(Hemochron),是提高可密定抗栓疗效,确保病人安全性最有力的措施;结合对病人各种方式的宣传教育,还可提高病人用药的依从性,增强心理承受能力和抗病的自信心。25.口服抗凝药物会影响外科手术或牙科手术吗?很有可能。为了安全起见,手术前应酌情减量或停用口服抗凝药物;如血栓发生的风险较大,应考虑以短期肝素替代。26.口服抗凝药物有哪些可能的副作用组织器官出血,根据出血部位和程度的不同有不同的表现皮肤或其它组织坏死其它少见的不良反应如:过敏反应、紫癜、皮疹、水肿、昏睡、不适、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛和白细胞减少等。

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