您当前所在的位置是:脑栓塞 > 疾病病因

急性脑梗塞伴出血

前言

本病例讨论的是一存在心房颤动、频发室早、高血压、糖尿病等急性脑梗危险因素的患者,因晕厥查因入院,却在住院期间突发大脑中动脉梗塞,伴出血。病情严重,进展迅速,预后不良,涉及科室数量众多。早期识别大脑中动脉梗塞,尽早干预,对于治疗及预后有重大意义,特此提出讨论。

病例汇报

60岁男性患者,因“短暂不省人事后头晕2小时”收住急诊综合病区。入院前2小时突发不省人事,呈一过性,持续时间短,而后头晕,有天旋地转感,伴恶心,非喷射性呕吐非咖啡色水样胃内容物,伴大汗,无明显头痛,无明显胸痛心悸,无胸闷气促,无呼吸困难,无视物模糊,无耳鸣耳痛。患者自起病以来,睡眠胃纳差,大小便正常,体重无明显变化。既往“高血压、糖尿病”3年,自行规律服药,否认冠心病等慢性病史。个人史、家族史均无特殊。

入院体查:T36.4℃,P74次/分,R18次/分,BP/mmHg;神清,精神疲倦,心率88次/分,心律不齐,第一心音强弱不等,未闻及杂音。肺部、腹部检查无特殊。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。

入院辅助检查:血常规:WBC:10.48*10^9/L;血生化:K:3.4mmol/lGlu:8.28mmol/L止凝血未见明显异常;头颅CT:1.左侧脑室体旁多发斑片状低密度影,考虑缺血灶。2.右侧基底节区多发斑点、片状低密度影,考虑腔隙性脑梗塞。3.双侧脑室周围脑白质密度减低,拟缺血变性可能。4.脑沟可疑小斑片状低密度灶。5.轻度脑萎缩。心电图:1.异位心律-心房颤动2.心肌缺血。

入院诊断:1.晕厥查因2.心律失常:心房颤动3.高血压病4.糖尿病

入院后予吸氧、监护、止晕、营养神经、补液及对症支持治疗。患者精神状态改善,头晕较前好转。

入院后第4天(Day4),患者上卫生间时突发左侧肢体乏力,跌坐在地。神经系统体查:神清,精神疲,言语含糊,双眼向右凝视,双侧瞳孔等圆等大,直径2.5mm,对光反射存在,左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,咽反射减弱,悬雍垂居中,左上肢肌力0级,左下肢肌力1级,右侧肢体肌力5级,四肢肌张力正常,右上肢腱反射(++),余肢体腱反射(+),左侧查多克征、巴氏征阳性,感觉系统及共济运动配合欠佳。

急诊立即予接心电监护、吸氧,静滴甘露醇,静推速尿等处理

急查头颅CT:左侧脑室体旁多发斑片状低密度影,考虑缺血/梗塞灶,大者同前。右侧基底节区下部斑点低密度影,大致同前。双侧脑室周围脑白质少量缺血灶。可见右侧大脑中动脉高密度征。轻度脑萎缩。余所见大致同前,请结合临床,建议MRI检查。

随后转入神经内科,转科时,患者诉头痛,左侧肢体无法动弹,无明显胸痛心悸,无胸闷气促,无呼吸困难,无视物模糊。

转入诊断:1.脑梗死(右侧大脑半球)2.心律失常:心房颤动3.心肌缺血4.高血压病5.糖尿病

转入后予心电监护、吸氧,脱水、抗凝(低分子肝素)、调脂、改善循环、营养神经、控制血压、控制心室率及对症处理等治疗。

Day5:(12:00)患者出现双侧颞部持续性搏动性疼痛,恶心、呕吐胃内容物,感全身酸痛,左侧肢体无法动弹,无明显胸痛心悸,无胸闷气促,无呼吸困难,无视物模糊。体查同前。

紧急行头颅MR(15:00):考虑右侧额颞顶枕叶、右侧基底节区(大脑中动脉供血区)急性脑梗塞(伴出血),出血并破入脑室系统,右侧侧脑室、第四脑室及可疑第三脑室积血。中线结构明显左偏,请密切结合临床,警惕大脑镰下疝(扣带回疝)。左侧脑室周围白质、基底节区多发缺血变性灶。脑萎缩。请结合临床及其他检查,随诊复查。

随后患者转入神经外科(16:10),转入时患者呈嗜睡状态,呼之偶有应答,双侧瞳孔等圆不等大,左侧1mm,右侧2mm,对光反射迟钝,右侧肢体肌力5级,左侧肢体肌力2级,左侧巴氏征阳性。随后患者意识障碍进行性加深,双侧瞳孔等圆不等大,左侧1mm,右侧2mm,对光反射消失。

转入诊断:1.脑疝;2.脑梗死(右侧大脑半球)3.心律失常:心房颤动频发室性早搏4.心肌缺血5.高血压3级,极高危组6.糖尿病。

转入后紧急送手术室在气内麻下行开颅去骨瓣减压术+硬膜囊扩充术+颅内压探头置入术+右侧锁骨下静脉穿刺置管术。

术后患者仍呈昏迷状态,双侧瞳孔等圆不等大,左侧1mm,右侧2mm,对光反射消失,后转入ICU(22:00)。转入时昏迷状态,气管插管接球囊辅助给氧下呼吸平顺,颅内压力探头固定在位,颅内压15mmHg;双瞳孔等圆不等大,左侧直径约1mm,右侧直径约3mm,对光反射均消失;心率次/分,房颤律,频发室早,各瓣膜听诊区未闻及杂音;四肢肌力0级,双下肢肌张力稍高,左侧较明显。

转入诊断:1.脑疝;2.大面积脑梗死(右侧大脑半球)3.心律失常:心房颤动频发室性早搏4.心肌缺血5.高血压3级很高危组6.肺部感染7.前列腺增大并钙化灶8.2型糖尿病。

转入后予告病危,启用心电监测,并予机械通气、抗感染、加强脱水降颅压、控制血压、控制心率、纠正贫血、改善止凝血功能、营养神经、促醒等对症支持抢救治疗。

Day6复查头颅CT:(开颅去骨瓣减压术+硬膜囊扩充术+颅内压探头置入术+右侧锁骨下静脉穿刺置管术术后,对比-11-26日片)

1、右额颞顶颅骨部分缺如,术区见管状影,并积血/积液及积气,右侧脑实质及头皮肿胀,为术后改变。2、右侧额颞顶枕叶-右侧基底节区见不规则多发片状、结节状高密度影,较大血肿约5.7cm×6.7cm;累及19个层面,血肿破入脑室系统,双侧侧脑室(以右侧脑室为主)、第四脑室及可疑第三脑室积血。中线结构明显左偏,环池模糊,请密切结合临床,警惕脑疝。3、左侧脑室体旁多发斑片状低密度影,考虑缺血/梗塞灶,同前。4、左侧脑室周围脑白质少量缺血灶。余所见大致同前,请结合临床和其他检查。

讨论

1.恶性大脑中动脉综合征(malignantmiddlecerebralarterysyndrome,mMCAS)[1]

恶性大脑中动脉综合征是大脑中动脉(MCA)起始部或颈内动脉(ICA)远段闭塞引起的一些临床症状,是完全性大脑中动脉梗死的严重类型,伴或不伴大脑前动脉梗死,表现为大面积脑水肿、严重的中线结构移位、基底脑池受压,导致颞叶钩回疝。早期病死率接近80.0%,早期明确诊断并采取积极有效措施,对降低病死率、致残率具有十分重要的意义。

脑梗死以大脑中动脉梗死发生率最高,大脑中动脉主干闭塞主要以脑血栓形成和脑栓塞多见。有报道指出大脑中动脉主干梗死的主要病因是栓塞,约占70%。大脑中动脉主干梗死造成的缺血区域越大,颅内压越高,神经损伤越严重,梗死后出血的发生率越高。

恶性大脑中动脉综合征的临床表现:

(1)意识障碍明显;

(2)颅内压显著增高,脑疝发生率32.56%,病死率18.60%(数值来自单个研究,可信度不高);

(3)合并症多,高热、上消化道出血(呕血、黑便)、肺炎;

(4)致残率高,除死亡和植物状态外,余均遗有不同程度后遗症。

另外,高血糖患者病情易有进一步进展。在缺血缺氧状态下,大量葡萄糖无氧酵解产生乳酸最多,造成严重乳酸酸中毒,加重能量代谢障碍,干扰缺血时脑血流量的恢复,使细胞Ca2+超载,自由基损伤,使“缺血半暗带”中尚存活的神经元进一步坏死,梗死面积进一步扩大。

恶性大脑中动脉综合征的治疗可分以下几个方面:

(1)脱水治疗:由于大脑中动脉主干梗死致大脑中动脉供血区出现大面积缺血,致脑肿胀,占位效应明显,脑室系统受压显著,脑脊液循环障碍,加之脑干、脑血管变形扭曲,侧支循环障碍,颅内压高。因而及时控制脑水肿,降低颅内压是预防和抢救脑疝、降低病死率的关键。

(2)早期溶栓治疗:早期溶栓治疗是改善顶后的关键。早期溶栓,溶解中动脉主干的栓子或血栓,恢复缺血脑组织的血液灌注,能迅速挽救半暗带的脑组织,缩小梗死范围。

(3)手术治疗:对经脱水、内科保守治疗无效而出现脑疝者应考虑手术治疗,手术方法是颞肌下去骨瓣减压术,目的是降低颅内压,改善脑血液循环,防止脑干继发性损伤。有Meta分析表明大面积脑梗死患者应在发病48h内尽早手术治疗,手术越早做越好,尽快阻断颅内压造成缺血导致梗死灶扩大的恶性循环,从而改善预后程度和提高存活率。[2]

(4)血管活性药物的应用:早期因颅内压高应禁用血管活性药物,以防颅内压进一步增高而诱发脑疝,尤其是伴有出血者,更应禁用,待病情稳定后,颅内压不高时酌情应用适量的血管活性药,以免发生脑出血现象。

(5)积极治疗并发症,加强营养支持,降低病死率。

2.大脑中动脉高密度征(hyperdensemiddlecerebralarterysign,HMCAS)[3]

近年来,随着CT分辨率和诊断技术的提高,人们发现了大脑中动脉高密度征(hyperdensemiddlecerebralarterysign,HMCAS)、岛带征、豆状核境界模糊、早期低密度等超早期平扫CT所见。尤其是HMCAS作为最早出现的脑梗死CT征被认为是几乎与脑梗死发病同时出现,对脑梗死的超早期诊断和治疗有着重要意义。

根据HMCAS诊断脑梗死的理由是:

(1)HMCAS阳性病人经再次CT、血管造影、MRI、MRA和尸检等证实为脑梗死。

(2)HMCAS在脑梗死发病后出现,并可自行消失。

(3)溶栓治疗将血栓溶解,随之HMCAS消失。

一般认为,HMCAS是MCA闭塞后,CT平扫时MCAX线吸收值增高,因而表现为高密度。HMCAS是MCA脑梗死的CT征象,标志着闭塞的发生,代表血栓本身。

HMCAS在MCA区脑梗死的超早期并非少见,是最早出现的CT征象。HMCAS结合病人急性脑血管病临床表现基本可确诊MCA区脑梗死。但HMCAS诊断脑梗死的敏感性仅为27%-69%,因为许多MCA闭塞病人并不表现HMCAS。HMCAS诊断脑梗死的特异性较高达85%-%,但仍有假阳性。HMCAS常预示不良预后,但不是一个独立的预后指标。对HMCAS阳性病人进行溶栓治疗,其预后较非溶栓者改善明显,并不以增加死亡率为代价。因此,对疑为急性脑梗死的病人应尽早行CT扫描,慎重诊断HMCAS,一旦HMCAS阳性,若无禁忌,宜从速溶栓,否则病人预后不良。

参考文献:

[1]苑司臣、赵海涛、刘青蕊.恶性大脑中动脉综合征43例临床分析(J).中国实用神经疾病杂志.2,11(2):31-2

[2]余勇飞、魏衡等.去骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉脑梗死疗效的Meta分析(J).中华临床医师杂志(电子版).2,7(4):-72

[3]刘冰、黄如训.大脑中动脉高密度征与脑梗死.国外医学脑血管疾病分册.6,8(3):-9

汕医治未病不定期更新发布有趣的临床案例、临床思考鼓励内外部交流讨论旨在提高医学生临床思维欢迎投稿最终解释权归汕医11全英所有







































白癜风中医治疗
白癜风的偏方治疗


转载请注明:http://www.dzjgb.com/nssby/4166.html

  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: