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病例分享苗立夫前向开通LAD近段CT

『推荐理由』仔细分析造影图像对CTO的成功处理非常重要。该病例中LAD近段靠开口处全闭,由于RCA及LCX无明显的侧支血供,闭塞长度和血管走行的判断困难。但反复读图,可见LAD闭塞断端造影剂有少许潴留,近段延迟模糊显影,推测可能存在微通道。术者在Finecross微导管支持下,结合Pilot和FielderXT导丝通过闭塞段。但在导丝前行时,并不推荐常规通过微导管造影,因为如果导丝未在真腔,通过微导管反复造影存在扩大夹层致手术失败的风险。对于前降支开口支架,术后采取血栓弹力图来指导抗血小板药物的调整是合理的。替格瑞洛有效降低氯吡格雷抵抗引起的缺血风险,是高危复杂病变手术的首选药物。病史资料(男,72岁,70Kg)

就诊时间:年04月。

主诉:因“间断胸痛2年余”入院。

现病史:2年前反复出现活动后胸痛,医院行冠脉CTA提示前降支闭塞,右冠中度狭窄。医院行PCI术未能开通LAD,拒绝CABG手术,为进一步行PCI术入我院。

危险因素:高血压1年余,脑梗塞病史1年。

既往史:既往高血压、脑梗塞病史。

体格检查:体温36.5℃,脉搏70次/分,呼吸16次/分,血压/90mmHg。神志清楚,查体合作,自动体位,无颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心音有力,律齐,心率70次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查:0.ng/ml;1.56U/L;Scrμmol/L,K+4.01mmol/L;Chol2.59mmol/L,TG1.51mmol/L,HDL0.88mmol/L,LDL1.24mmol/L。

入院心电图:窦性心律,心率72次/分,未见明显ST-T改变。

彩色超声诊断报告:节段性室壁运动异常,EF值53%。

初步诊断

诊断依据:胸痛与活动明显相关,冠脉造影提示前降支近段闭塞,右冠严重狭窄。

病症:1、冠心病、稳定型心绞痛、陈旧性前壁心肌梗死、心功能Ⅱ级;2、高血压病3级,极高危型;3、陈旧性脑梗塞。

危险评估:既往有心梗史,伴高血压,GRACE评分高危患者。

冠脉造影

造影时间:入院第20天。

造影前用药:造影前给予肝素单位,造影中追加肝素单位。

造影结果:前降支近段%闭塞,远端血流TIMI0级。

造影结论及应对策略:前降支开口近端完全闭塞,多角度投照可见前降支模糊断端,走形欠清楚。右冠重度狭窄。造影后向患者家属交代病情,与家属沟通后进一步行介入治疗。

手术过程

手术时间:入院第20天下午3点40分。

术中用药:术中追加肝素单位。

手术过程(一):Pilot50寻径,前进困难;Pilot沿钙化方向前行,送入Finecross。

手术过程(二):Finecross造影:LADp-m无前向血流;Pilot导丝进入边支+Finecross伴行前进后造影。

手术过程(三):调整Pilot导丝方向,向钙化影方向推进导丝和Finecross导管后造影;Finecross前进后造影。

手术过程(四):Sion导丝走行阻力大,FielderXT送至LADd,Maverick1.5×20mm,Woten2.0×20mm先后扩张。

手术过程(五):先后植入Partner3.0×21mm、Partner3.0×18mm支架2枚。

手术过程(六):术后造影支架伸展良好。

PCI术后及随访

术后血栓弹力图:

术后给药情况:拜阿司匹灵mgqd;倍他乐克缓释片47.5mgqd;倍林达90mgbid;替米沙坦80mgqd;立普妥40mgqn。

随访结果:6个月后复查超声心动图,EF58%,LVDd50mm。随访至今患者无胸痛,活动后无气促,未发生并发症。

病例总结

1)对STEMI、严重多支病变、合并疾病复杂的高危患者,及早应用替格瑞洛可减少急性血栓风险,其负荷量小、起效迅速等特点更加适合急诊STEMI患者及PCI术中需加用抗血小板药物患者。2)积极有效的抗血小板治疗是STEMI治疗的基础,所有STEMI患者在评估缺血事件和出血风险后,均应积极双联抗血小板。3)替格瑞洛服药过程中应嘱患者规律服药,避免漏服而增加血栓风险;研究显示,替格瑞洛较氯吡格雷未明显增加出血比例,因而在使用中常规对患者便常规、血色素进行监测即可;一旦发现出血,应立即停用抗凝、抗血小板药物,积极止血治疗,替格瑞洛抗血小板作用可逆,同时失效也更加迅速,因而理论上更加安全。对于腺苷可能造成的呼吸困难,在除外心衰、肺部疾病后,应及早停用替格瑞洛,必要时调整药物。4)替格瑞洛经临床研究已经证实其快速、有效的抗血小板作用,同时对氯吡格雷抵抗的患者其抗血小板作用明确,因而在STEMI的治疗中必将发挥越来越重要的作用,使更多患者获益。

医师介绍

苗立夫,医学博士,医院心内科副主任医师。年毕业于中国协和医科大学心脏内科,获临床博士学位。~医院心脏科研修介入心脏病学,取得MedicalCouncilofHongKong执业医师资格并在香港从事心血管临床及介入诊疗工作。主要从事冠心病诊治及介入心脏病诊疗工作,擅长复杂、疑难及危重冠心病的救治,心律失常、高血压病、心肌病及心力衰竭常规诊治工作。作为术者完成冠脉介入治疗00余例,是国内较早掌握复杂分叉病变处理、冠状动脉血管内超声诊疗技术的术者之一。对慢性冠脉闭塞病变的处理,有丰富的正逆向技术开通血管的成功经验。指导和协助国内20医院开展复杂、疑难冠心病的介入治疗工作。目前担任北京医师协会心血管内科分会理事、中青年冠脉介入沙龙理事,InternationalJournalofPharmaceutics杂志国际审稿人,中国介入心脏病学大会(CIT)、长城国际心脏病学会议、全国介入心脏病学论坛、中国冠脉介入沙龙(CISC)主席团及学术委员会成员。









































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