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糖尿病治疗的第六驾马车抗凝治疗

关于糖尿病治疗,很多糖友都知道“五驾马车”,即饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测和糖尿病教育。对于药物治疗来说,并不仅仅是降糖药,还少不了抗凝治疗,或许抗凝治疗还可以称为糖尿病治疗的“第六驾马车”,抗凝治疗对糖尿病患者预防心脑血管疾病至关重要。

糖尿病患者的血液为高凝状态

内源性凝血系统改变

有研究已经证实,糖尿病患者的凝血系统要比正常人更加活跃,因此更加容易形成血栓。

什么是血栓?

人体血液中存在着凝血系统和抗凝系统。在正常情况下,二者保持着动态平衡以保证血液在血管中的正常流动,也不会形成血栓,在特殊情况下,如血管有硬化、狭窄等损伤,天气寒冷,出汗过多、血压过低、缺乏饮水等情况下,会使血流缓慢、血液浓缩粘稠、致凝血功能亢进或抗凝功能变弱时,则会打破这种平衡,使人处于“易栓状态”。

血栓是血流在心血管系统血管内皮剥落处或修补处的表面所形成的小块。血栓形成可堵塞破裂血管的破裂口,能有效阻止出血,这是血栓形成对人体有利的一面。像胃十二指肠慢性溃疡部位的血管内血栓能够避免大出血。

但血栓能够阻塞血管的破裂口,同样能够阻塞血管的正常流通,对人体产生致命的危害。

血栓可以发生在血管的任何地方,血栓随着血液在血管内流动,如果在脑动脉血管中停留,阻碍了脑动脉正常血液的流通就是脑血栓,从而引发缺血性中风发作,若堵塞了心脏的冠状动脉血管,则会诱发心肌梗死,还有下肢动脉血栓、下肢深静脉血栓及肺栓塞等。

血小板功能异常

血小板功能异常以及凝血和抗凝血功能障碍,出现血凝平衡失调,导致高凝、高粘、高聚倾向,易发生血管损伤和血栓形成。

纤溶系统改变

纤溶是体内重要的抗凝血过程,对体内血液经常保持液体状态与管道畅通起着重要的作用。2型糖尿病患者常有高血糖、胰岛素抵抗及高脂血症等代谢紊乱,会使患者的血浆纤溶酶原激活物抑制因子-1增多,导致高凝状态。

糖尿病综合防控包括抗凝治疗

高凝状态是导致糖尿病患者发生心脑血管疾病的重要原因,而心脑血管疾病是糖尿病主要的死亡原因,所以糖尿病患者一定要谨防心脑血管病变。

阿司匹林具有抗血栓作用

糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因,大型的荟萃分析和多项临床试验证明,阿司匹林可以有效预防包括中风、心肌梗死在内的心脑血管事件。阿司匹林已经被推荐用于糖尿病人群心血管病变的二级预防,以及对有心血管病变高风险的糖尿病人群心血管病变的一级预防。无论是青年或中年、既往有或无心血管疾病、男性或女性,以及是否存在高血压,应用阿司匹林均可使心肌梗死降低约30%,中风降低约20%。一级预防是指在没有症状的人群身上预防疾病的发生,二级预防是指在那些已经有症状的人群身上预防死亡的发生或者疾病的复发。

对于不同人群如何使用阿司匹林,《中国2型糖尿病防治指南(年版)》做出了明确说明:

(1)具有高危心血管风险者(10年心血管风险>10%):包括大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并一项危险因素者(即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿)。上述人群中无明显出血风险者可服用小剂量阿司匹林(75~毫克/天)作为一级预防。

(2)具有中度心血管风险,如有1个或多个心血管病危险因素的中青年(即男性<50岁或女性<60岁)患者,或无心血管病危险因素的年龄较大的患者(即男性>50岁或女性>60岁,或10年心血管风险为5%~10%):应根据临床判断是否使用阿司匹林进行一级预防。

(3)由于潜在的不良反应(出血)可能抵消潜在的获益,因此不推荐阿司匹林用于心血管低风险(男性<50岁或女性<60岁且无其他心血管危险因素,或10年心血管风险<5%)的成年糖尿病患者的一级预防。

其他抗血小板药物的应用

对于阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者,可以选择其他阿司匹林替代药物,如氯吡格雷。该药已被证实可降低糖尿病患者心血管事件的发生率,对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者,可考虑使用氯吡格雷(73毫克/天)作为替代疗法。

对于发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者可以使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年。氯吡格雷可作为急性冠状动脉综合征发生后第1年的辅助治疗,对于阿司匹林不能耐受的患者,也可考虑氯吡格雷作为替代治疗。

改善不良生活方式少不了

运动

运动能够提高血浆纤溶活性,这是由于血管内皮释放的纤溶酶原活化因子增加。所以糖尿病患者还要加强体育运动,一来可以控制血糖,二来可以改善血液高凝状态。

科学饮食

食物中增加可溶性的膳食纤维也可降低血浆纤溶酶原激活物抑制因子-1的活性,豆类、水果、蔬菜和全麦食品均为膳食纤维的良好来源。

戒烟吸烟可引起血液系统呈现相对高凝状态并出现继发性纤溶亢进,是心血脑管疾病形成的重要危险因素,糖尿病患者要做到戒烟。

改善血糖、血脂、血压等

高血糖、血脂异常、高血压等均为患者出现高凝血的原因,所以糖尿病患者抗凝治疗离不开这些指标的综合控制。

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