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经桡动脉入路栓塞颅内动脉瘤

来自法国Amiens医院的CyrilChivot通过回顾性分析年4月到年12月期间在该中心受栓塞治疗的连续动脉瘤病例,来论证经桡动脉入路栓塞治疗颅内破裂和未破裂动脉瘤的安全性和可行性。

————摘自文章章节

研究背景

经桡动脉(transradialaccess,TRA)行冠状动脉造影已有超过25年的历史,一些研究发现它比经股动脉(transfemoralaccess,TFA)途径更安全。因为TRA具有较低的出血风险、较短的住院时间、较短的制动时间、较低的费用和较高的患者满意度,欧洲心脏病学会推荐TRA作为冠状动脉诊断和治疗的首选方法。尽管已有几项回顾性研究证实了经桡动脉入路进行脑血管造影的安全性和有效性,但神经介入医师仍对将经桡动脉入路用于神经介入治疗感到担忧。解剖因素,操作技术及较长的学习曲线是造成这种担忧的几个主要因素。与股动脉相比,桡动脉的血管直径相对细小,导致其穿刺难度更高,且介入治疗所需的导管无法使用(如血流导向装置)。另外,因为“导管移行区”(cathetertransitionzones)是为经股动脉入路调整设计的,所以目前并没有经桡动脉入路的专用设备,导致经桡动脉操作过程中的稳定性成为一个大问题。根据心脏病学相关文献表明,不少于50例的一个学习曲线可减少经桡动脉入路的相关并发症。但与心血管介入相比较,需要神经介入的病人数量相对较少,因此神经介入医师需要花费更多时间才能完成同样数量的学习曲线。

尽管如此,经桡动脉入路在减少穿刺点血肿、肥胖人群及提高患者满意度等方面还是存在优势。最近的两项队列研究发现经桡动脉入路栓塞未破裂颅内动脉瘤是安全可行的,不过这些病例可能是被挑选出来的,非连续的研究。来自法国Amiens医院的CyrilChivot通过回顾性分析年4月到年12月期间在该中心受栓塞治疗的连续动脉瘤病例,来论证经桡动脉入路栓塞治疗颅内破裂和未破裂动脉瘤的安全性和可行性。研究结果发表于年10月的《AmericanJournalofNeuroradiology》杂志上。

研究方法

作者回顾了年4月至12月在该中心进行栓塞治疗的71例颅内动脉瘤患者。在此期间所有的动脉瘤患者均经桡动脉入路进行栓塞治疗。这些病例均在全身麻醉后,由具有5年经股动脉入路行动脉瘤栓塞经验的同一名外科医生完成(即CyrilChivot)。术前进行Barbeau试验来评估掌浅弓的通畅性,经桡动脉入路适用于Barbeau试验A-C形波的患者。用顺向或反向穿刺技术进入桡动脉,并对最后20例采用超声引导穿刺。一旦6F导管到位后,直接通过它注射鸡尾酒药物(2.5mg的维拉帕米和mg的硝化甘油)。。静脉注射肝素(50U/kg),以保持活化凝血时间在到秒之间。在右侧桡动脉置入6F导管鞘,用6F的Envoy导管(CodmanShurtleff,Raynham,Massachusetts)通过弓上血管。对于后循环,则选用Benchmark导管通过cm的Simmons2型导管或cm的Berenstein诊断导管。桡动脉直径大于2.5的,使用血流导向装置,可用中间导管插入内径为0.英寸的导管,若桡动脉直径小于2.5mm的,则倾向于经股动脉。在重建技术方面,将双腔球囊导管和微导管置于同一导管中,并使用标准技术通过微导管展开弹簧圈。通过微导管使用标准技术来放置支架。

技术的成功定义为经TRA插入导管鞘,且未转成TFA的情况下完成动脉瘤的栓塞。安全终点为住院及30天桡动脉闭塞的发生率,分别于术后24小时、出院时和术后第30天进行评估。次要终点包括住院期间局部穿刺点血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、感染或需要手术的神经并发症的发生率,以及这些并发症共存的情况。在每次随访时,均对穿刺部位进行检查。次要终点还包括脑血栓栓塞和出血并发症和血管损伤。患者在术后24小时、出院时和在术后30天接受神经科医生的体格检查。

研究结果

在年4月至12月期间,71名颅内动脉瘤患者在我们的机构接受了73次栓塞治疗(均由同一名操作人员实施)。62例(87.3%)患者以桡动脉入路为主,9例(12.6%)患者以股动脉入路为主。研究人群的基线临床和放射学特征见表1。在62例接受TRA治疗的患者中,33例因动脉瘤破裂而接受紧急治疗,29例因未破裂的动脉瘤而接受栓塞治疗。2例患者在再出血后进行第二次栓塞:一个使用弹簧圈,另一个使用血流导向装置。

表1.研究人群的人口统计学和基线临床特征

介入穿刺部位:在进行了64次栓塞术的62例患者中,56例(87.5%)涉及前后循环,8例(12.5%)涉及前后循环。经左侧颈内动脉33例(51.5%),右侧颈内动脉23例(35.9%),左侧椎动脉7例(10.9%),右侧椎动脉1例(1.5%)。经右桡动脉52例,左桡动脉12例。7例患者选择左侧桡动脉插管,其中3例是由于右侧桡动脉已经有导管在位,2例是由于右侧桡动脉闭塞(由于多次的冠状动脉造影)。

介入操作过程:34次通过弹簧圈栓塞,22次使用了球囊辅助栓塞技术,6次使用了支架辅助栓塞技术,2次使用了血流导向装置(表2)。8位患者需要≥2次的桡动脉入路:动脉内注射米力农2例,二次栓塞2例,栓塞前脑血管造影诊断的4例。平均剂量-面积乘积为75.7Gy×cm2,等于中心去年使用TFA时的平均值(75.6Gy×cm2)

表2.介入操作特征

可行性:2例(3.1%)患者在尝试TRA后转成TFA。手术失败的原因包括术中发现右侧腋窝动脉闭塞,以及左侧颈总动脉起端与左侧锁骨下动脉呈锐角。在后一名患者中,由于麻醉师已经在右侧动脉置管,所以使用了左侧桡动脉通路。有9例患者最初就未尝试在栓塞过程采用TRA:其中1例患者在2分钟的桡动脉压迫后无脉搏(BarbeauD型),1例患者有右侧透析瘘,2例患者在麻醉师多次穿刺左侧桡动脉失败后,由右侧桡动脉留置通路。3例置入血流导向装置的患者也采用了经股动脉通路。其中2例是由于桡动脉细小(直接<2.5mm),另1例是由于在栓塞前几个月经桡动脉途径行脑血管诊断造影时发现右侧锁骨下动脉(畸形动脉)的异常起源。另外2例选择经股动脉通路,是由于在动脉瘤栓塞前几个月使用4F鞘进行诊断性脑血管造影时发生了桡动脉痉挛。

安全性:所有病例均未出现桡动脉闭塞、手部缺血等后遗症。然而,其中1例患者中,当TR绑带压迫装置放气时,在穿刺部位观察到持续的动脉出血,为此该装置被充气后压迫了24小时。随访期间未发现桡动脉闭塞。关于术中并发症,4例患者出现了由弹簧圈引起的血栓,从而需要动脉内注射替罗非班治疗。血栓溶解后未出现神经系统后遗症。1例因破裂的前交通动脉动脉瘤在接受栓塞治疗时发生动脉瘤破裂,但没有加重临床表现。33例破裂动脉瘤患者中有5例在栓塞后几天或几周死亡(WFNS5分),原因是初始出血的进展。8例患者(包括2例TRA患者)因脑血管痉挛接受动脉内注射米力农治疗,其中1例患者接受了3次颅内注射米力农。术后30天随访,3例患者mRS评分为3分,25例患者的mRS评分为2分。所有经栓塞治疗的未破裂动脉瘤患者(n=29),mRS评分在出院时和术后30天随访是一样的。

研究结论

我们的结果显示,经TRA进行颅内动脉瘤栓塞治疗是可行的,而且不会增加相关的手术风险。我们通过TRA治疗了87.3%的患者,总体不良事件发生率尚可接受,与治疗相关的并发症发生率较低。

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组稿

张颖影副教授

医院

编译

陈孝祥医师

医院

审校

李聪慧教授

医院

终审

许奕教授

医院

经桡动脉脑血管造影术的临床结果和患者满意度调查经桡动脉置入血流导向装置治疗颅内动脉瘤:一项多中心研究美国颅内动脉瘤外科治疗与血管内治疗的总量、结果和并发症:-年20多年间的实践和持续演变



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