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贾磊比伐芦定用于急性前壁心肌梗死心肺

『推荐理由』本病例是出血高危患者(Crusade评分66分),术中抗凝治疗的关键是凝血酶。比伐芦定20个氨基酸的肽类药物,是凝血酶的直接抑制剂,能与游离或血栓中的凝血酶催化位点、外围位点特异性结合;且比伐芦定与凝血酶的结合过程可控可逆。MATRIX研究显示,与单用肝素相比,比伐芦定降低全因死亡和心原性死亡同时降低出血风险。纳入22项研究、共22,例患者的最新荟萃分析表明,比伐芦定与肝素或LMWH联合GPI相比,出血风险最低。因此术者针对本病例选择比伐芦定作为抗凝方案是合理的。病史资料(男,43岁,60Kg)

就诊时间:年8月。

主诉:因“发作性胸闷、气短17天”入院。

现病史:患者于入院17天前突发胸闷、气短、大汗淋漓,就诊于外院,诊断为“急性前壁心肌梗死”,随即出现呼吸、心跳骤停,经心肺复苏成功后,出现情感、语言障碍及右手无力,头颅CT提示:右额顶叶皮层区急性脑梗死,在该院重症医学科住院治疗2周后转入我科。

危险因素:高脂血症病史3年;长期大量吸烟20年。

既往史:既往否认行PCI术治疗;既往有高脂血症病史3年。

体格检查:BP90/60mmHg,P82bpm。两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心界不大,心律整,无杂音。

实验室检查:0.05ng/ml;CK-MB3.6ng/ml;WBC5.61×/L,N49.6%,HGB.0g/L;Scr65μmol/L,K+4.1mmol/L。

入院心电图:

头颅CT:左侧额顶叶及皮层下脑梗塞。

胸部CT:1.两肺慢性炎症,部分陈旧性病灶;2.支气管炎不除外;3.两侧肺大泡(胸膜下型);4.两侧胸膜增厚;5.胸椎骨质增生;6.肝脏低密度灶;7.双侧多发肋骨骨折。

彩色超声诊断报告:EF61%,LA35mm,RA31mm,RV24mm,LV45mm,LVPW12mm。

初步诊断

病症:1、急性前壁心肌梗死Killip心功能Ⅳ级;2、冠心病,不稳定型心绞痛;3、心肺复苏术后;4、脑梗死;5、肋骨骨折。

危险评估:GRACEScore:(高危),CRUSADEScore:66(很高危)。

用药情况:阿司匹林mgqd;氯吡格雷75mgqd;阿托伐他汀20mgqd。

冠脉造影

造影时间:年09月。

造影前用药:应用比伐芦定(泰加宁?)。

造影结果:

应对策略:1、治疗策略:PCI;2、抗凝策略及依据:比伐芦定(根据患者危险评估、循证证据及最新指南推荐)。

手术过程

手术时间:年9月。

术中用药:比伐芦定(泰加宁?),负荷剂量9ml,维持剂量21ml/h。

手术过程(一):右挠动脉;GC:EBU6F;Runthrough+BMW。

手术过程(二):2.0×20mmSprinter预扩。

手术过程(三):3.0×25mm爱立。

手术过程(四):3.0×12mmMaverick后扩。

手术结果:

PCI术后及随访

术后应用比伐芦定的持续时间:4小时。

术后心电图:

病例总结

病例特点及应对策略:本例患者是中年男性,长期大量吸烟史及高血脂病史;Grace评分是分(高危),Crusade评分66分(很高危)。由此可见,患者的出血风险较高。ManoukianSV等发表的研究显示,围术期出血是引发死亡及其他严重不良事件的主要危险因素,大出血(包括脑出血)可能直接导致死亡。因此,在已经选用阿司匹林加氯吡格雷双抗策略的同时,凝血酶是术中抗凝的关键。

选用比伐芦定理由:比伐芦定为20个氨基酸的肽类药物,是凝血酶的直接抑制剂:1.能与游离或血栓中的凝血酶催化位点、外围位点特异性结合;2.比伐芦定与凝血酶的结合过程是可控可逆的;3.抗凝效果可预测,而且耐受性极佳;4.比伐芦定血浓度与APTT、PT和ACT正相关,相关系数(r)分别为0.77、0.73和0.8(P<0.);5.半衰期短,25min,停药后抗凝作用迅速减弱。MATRIX研究显示,与单用肝素相比,比伐芦定降低全因死亡和心原性死亡,同事降低出血风险。纳入22项研究、共22,例患者的最新荟萃分析表明,比伐芦定与肝素或LMWH联合GPI相比,出血风险最低。

证据引用:BRIGHT研究采用延时注射比伐芦定的方式(PCI术后持续静脉滴注术中剂量的比伐芦定3~4h),发现急性心肌梗死患者直接PCI期间,使用比伐芦定相比肝素或肝素联合GPI可减少总不良事件和出血风险,且不增加支架内血栓风险。基于BRIGHT研究及国外相关证据结果,《中国经皮冠状动脉介入治疗指南()》提出了STEMI急诊PCI及NSTE-ACS术中及术后应用高剂量比伐芦定持续静滴3~4h的方案。对ACS患者PCI术中抗凝,虽然比伐芦定与肝素的应用均维持了Ⅰ类推荐,但比伐芦定的证据水平从B升高到了A。

比伐芦定(泰加宁?)使用说明:配制简便,将一支比伐芦定(泰加宁?)0.25g溶入50ml5%葡萄糖注射液或0.9%注射用氯化钠稀释液中,配成5mg/ml溶液。

可静脉注射和滴注,疗效具有可预测性,负荷剂量:PCI术前0.75mg/kg弹丸注射;持续泵入:静脉滴注1.75mg/(kg·h)至手术完毕(不超过4小时)。

医师介绍

贾磊,中国人医院心血管内科医师,毕业于第一军医大学。









































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