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年会报道十八中国心血管防治现状蓝皮书

TheWorldAssociationofChineseDoctors(WACD)TheSocietyofChineseAmericanPhysicianEntrepreneurs(SCAPE)年世界华人医师年会暨美国华人执业医师协会年会大会主题链接世界共筑健康导读:在斯坦福大学举办的年世界华人医师协会的跨国医疗年会上,医院的知名心血管专家霍勇教授做了关于中国心血管疾病防治现状的蓝皮书的报告,提到了中国现有心血管患者2.9亿人,对国计民生是一笔很大的负担,仅高血压一项的直接医疗费用就占全国卫生总费用的6.61%。下面是霍勇教授的会议发言要点:霍教授从流行病学,防治几个方面讲述了四个主要的心血管疾病在国内的现状:急性冠脉综合征(ACS),心衰,房颤和高血压疾病。急性冠脉综合征患者群统计学上有年轻化的趋势,预计年心梗患者将达到万人次,同时心梗患者的死亡率也在攀升,从年到年,十年的时间,死亡率上升了四倍,且农村人口上升更快,造成这种原因的有多方面因素,对心血管危险因子的控制远未达标,高血压的控制只达60%,糖尿病治疗率为62%,而高胆固醇血症在ACS患者中的入院前知晓率为12%,治疗率仅为8.2%,而吸烟率则达29%到45%。而在诊治的过程中也有各种延误,患者从ACS医院的就诊时间平均是分钟,医院就诊时间更达到分钟。同样,急诊介入约为1.3%-62.7%,静脉溶栓率为1.9%-45.8%,医院医院就诊。但国内院内ACS介入治疗院内死亡率与总住院期死亡率与国外没有差别。心衰病人的现状调查显示国内心衰病人男性患病率偏高,也有年轻化倾向,病因从风湿性心脏病向冠心病转移,但有利心衰预后的药物如ACEI,beta阻滯剂的用药率还有待提高,慢性心衰治疗管理体系在国内还属于起步阶段。所欣慰的是心衰国际最新药物如伊伐布雷定,左西孟旦,托伐普坦及非药物疗法如心脏再同步治疗,细胞治疗,心脏移植,瓣膜病手术,经导管治疗等都已在国内开始展开了。房颤病人在中国已经超过八百万,而脑栓塞是房颤引起的主要栓塞性事件。现今国内的主要治疗方法仍是药物治疗,但疗效却并不好;国内导管消融治疗房颤的安全性与有效性虽已达国际水平,可治疗率仍很低。防止房颤引起脑栓塞的最佳方法是抗凝,但国内现状却是只有40%的患者接受了抗凝,主要是阿斯匹林,只有不到2%的人群用了华法令,而新型的抗凝药与左心耳封堵术用以预防卒中的治疗率就更低了。最后,霍教授谈到了高血压做为心血管疾病的主要危险因素,在中国仍处于缓慢上升的趋势,虽然势头有所减缓,冠心病,脑卒中,心衰,慢性肾病均是其主要并发症。高盐,肥胖,酗酒,则是致高血压的常见病因。国内在高血压的知晓率,治疗率与控制率方面虽然与以前相比有了进步,但在国际上仍处于较低的水平。讲座结束后,部分参会会员与霍勇教授就关于心血管疾病的一级与二级防治工作开了一个座谈会,有李新农,陈枫,郑大卫,李一丁,李智华医师做为全科医师代表,陈雄鹰,医院医师代表,蔡晖则是高血压肾病专科医师,而晆子健,章韧,范大立则为心脏专科医师,徐宇红医师则有全科,医院医生经历,大家一起从不同角度探讨了中美两国对心血管防治的一些不同。美国的心血管一级防治主要依赖于全科医师,高血压,糖尿病,肥胖,吸烟,酗酒都是全科医师日常处理,诊疗随访的事情。美国的医保对全科医师的支付现也正处于变革阶段,开始从feeforservice(即以看病人的量来定支付)转化为feeforperformance(即以治疗病人的成效定支付),这种valuebased(即价值相关的)新型付费方式正被越来越多的保险公司所采用。以前认为的全科医师做为gatekeeper来降低医疗费用的方法被证明是失败的,所以新型的病人为中心的医疗之家(patientcenteredmedicalhome)开始在美国兴起。这种付费方式主要看病人的高血压,糖尿病等是否达标,肥胖病人体重有没有降低,甚至腰围有没有减少都可算在达标之列。而医疗之家实际上是由全科医师主导的一个多学科的团队,可同时对病人有线上与线下的管理。团队由全科医师,临床药师,营养师,线上护士与线下护士甚至还有精神科医师参与。例如一个高血压病人可用一个小型的仪器记录下每天的血压数字,此结果会传送到一个专管血压的护士的计算机终端,她如看到血压超标,则可打电话询问病人血压高的原因,诸如服药的依从性,或病人是否酗酒等问题,如病人持续血压増高,护士可通知医师早期介入,或发现病人有症状则指导病人去急诊。这样发现问题早可以减少高血压的并发症。线上护士及临床药师也可定期给病人随访管理高血压。这样通过多渠道的方式保证病人血压达标。而在病人的血压用了三种以上的药物仍未控制的时候,全科医生一般会把病人转诊到肾科医师处,进一步对血压进行管理。心血管疾病一级防治还少不了一个宣传工作,如今国内互联网时代信息爆炸,优劣信息泥沙俱下,我们希望国内专业的医疗人员能多写科普,传递正确的心血管防治方法。对于急性冠脉综合征诊治的延误问题,李一丁医师建议急救应由政府统筹,急医院可做介入,哪些可做静脉溶栓,医院沟通,让患者尽早地得到治疗。同时,保证急救人员得到充分的急救训练。范大立医师甚至指出美国的急救人员的训练保证就只照本宣科,不逾雷池半步,如昏迷病人或脑中风病人一定要测血糖,原理不知道没关系,但一定照着定下的规矩办。接下来在关于心血管疾病二级防治问题大家又展开了讨论,在美国,二级防治则由全科医师与专科医生分工而非分级的合作。肾科医师蔡晖提到“对心血管系统危险因素的预防,我们肾脏病科医生特别重视。因为慢性肾脏疾病的患者,心血管系统危险因素明显增高。另外,肾脏病科医生直接参与了二级预防实施。在美国,一些难治性的高血压也是有肾脏病科负责。所以,在心血管疾病预防上,我们责任重大”。同样上面提到的医疗之家在心血管二级预防中又可以发挥作用。例如心衰病人每人可给一个秤回家,每日一称,体重则会输入一个叫healthbuddy的小通讯器,在医院终末端的护士会根据病人的体重变化,与病人通话,提醒病人少盐,少液体摄入的饮食,保证药物使用的依从性,如病人有呼吸变化,则尽早转给医生,使疾病在早期得到控制,从而减少病人的住院频率。因着心血管防治问题,大家聊到了国内分级诊疗的政策,认为这种分级提法会误导医生与病人,全科医生与专科医生应该是双向交流,而非上下级关系。专科医师对病人的治疗推荐疗法,好的全科医师还要根据病人的全面情况进行评估。例如冠心病病人,心血管专科医生推荐beta阻滞剂,可是病人如有严重的哮喘,肺气肿,beta阻滞剂的应用全科医生可能就要根据病情的轻重,酌情处理。做为心血管专科医生,协和出身的章韧医师也谈到他在新奥尔良附近的一个按医院的地方工作,“但我们几乎什么都做”,“介入,导管消融,超声影像等等”,“我们医院只会是因为他们有少量我们做不了的操作,他们不会低看我们,我们也不会高看他们”。国内只有真正做到医生平等了,社区才会真正留下好医生。而医生也不会趋医院。在心衰治疗上,徐医院有心衰委员会来做心衰质控与病人安全的把门人,病人住院与出院时,心衰委员会成员,大部分其实是护士,就是按本就班根据病人心衰的等级,查验病人是否已有beta阻滞剂,ACEI等帮助病人预后的药物。没有用到的,则提醒主管医生考虑给病人放上这些药。眭子健医师做为心衰专科医生谈到美国对于心衰疾病的治疗和管理起步较早,有很多经验也有教训值得中国借鉴。而陈雄鹰医师,医院医师医院医生在管理心血管疾病方面也起到非常积极的作用。医院医生在控制好病人的病情后,如果能及时地和病人的家庭医生做好沟通,制定好病人出院后的随访和服药计划,这样就能保证病人治疗的延续性。希医院和初级医疗机构及医生们的密切合作,从而减少心血管病人住院率及减少病人的心血管病并发症。针对国内房颤抗凝尤其是院外极低的抗凝率,杨乔欣医师希望房颤抗凝治疗的慢病管理在国内能更多地普及,建立更多的抗凝诊所主管病人的抗凝。霍勇教授也提到国内医保付费方式及基层医疗的不健全的确防碍了抗凝的普及。陈枫医师以他所在单位实行病人为中心的医疗之家的亲身体验,证明了此方法的可行性与有效性。医保公司也很高兴地将他们的部分盈利与医生集团分享,从而达到了三赢的境界,病人,医师与保险公司都很满意这个成果。郑大卫,李智华,李新农医师则更强调了全科医生站在第一线,要做好心血管疾病的初级预防,而二级预防则是全科医生与专科医生一起,分工合作,全人管理,让病人的心血管疾病的复发得到最大的控制。另外,参会会员不少人也参与了国内住院医生规培,所以我们也向霍勇教授介绍了美国住院医生规培的新动向,例如有些医学院已经开始了住院医生参与院内各项质控团队做为规培的一部分,从而在宏观与微观的角度把医疗质量与病人安全真正地放入心上。同样,病人为中心的医疗之家的模式也走进了住院医生规培,住院医生学习了如何管理团队来帮助病人达到最佳疗效。与会的医师都是接受了国内医学院的教育,又经历了美国的住院医生的训练从而成为美国执业医师,大家都衷心希望把自己所学传送回国内的医疗界,让中国医疗早日进入世界一流水平。这次与霍勇教授能有机会交流,大家都很高兴,希望他能把我们的想法转告给国内医改的顶层设计人,为中国人民的健康贡献一份力量。美国华人执业医师协会(SCAPE)TheSocietyofChineseAmericanPhysicianEntrepreneurs网址:







































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