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文章来源

中华肝脏病杂志,,28(9):-

作者:李磊张世斌张月宁丁惠国

DOI:10./cma.j.cn-0602-

摘要

门静脉高压症相关食管胃静脉曲张出血(EVB)是致命的,涉及肝病、消化内镜、放射介入和/或外科手术的多学科管理是必要的。消化内镜是门静脉高压症多学科全程管理的核心,在门静脉高压伴EVB的预警、急诊治疗、首次出血及再次出血的预防中具有重要的地位。超声内镜可增强胃镜和对异位静脉曲张的处理能力。

正文

门静脉高压指直接测压法门静脉压力(PP)高于1.96kPa(相当于14mmHg/20cmH?O),或间接测压法肝静脉压力梯度(HVPG)高于5mmHg,是一种或多种病因导致的常见临床综合征。肝硬化是我国门静脉高压症最常见的病因,占80%~85%。而非肝硬化门静脉高压(NCPH)是一组病因复杂的肝脏血管疾病,也可发生于全身性疾病,如淋巴瘤。不论是肝硬化门静脉高压症,还是NCPH患者,侧支循环的形成、食管胃静脉曲张(GOV)、腹水、脾大伴或不伴脾功能亢进是其最主要的临床特征。随着门静脉高压的加重,可以发展至致命的食管胃静脉曲张破裂出血(EVB),消化内镜是目前国内外指南推荐诊断GOV和防治其出血的重要手段[1-3],也是门静脉高压症多学科管理的核心[4]。本文简述消化内镜在门静脉高压食管胃静脉曲张的筛查、一级预防、控制急性出血、二级预防、异位静脉曲张及随访等全程管理中的应用与地位。

一、GOV自然史及危险因素

肝硬化GOV的发展分为四个阶段,即无静脉曲张、轻度静脉曲张、首次EVB、再次EVB。研究发现,肝硬化患者内镜下静脉曲张筛查阳性率为52.2%[5],Child-PughB/C级GOV发生率明显高于Child-PughA级(71.9%比42.7%,P=0.02)。无静脉曲张的肝硬化患者GOV发生率在1年、2年、3年时分别为5%~9%、14%~17%、21%~28%。12%轻度GOV患者在1年内进展至重度GOV,2年及3年的发生率分别为25%和31%。HVPG大于10mmHg是这些患者静脉曲张发展的主要危险因素[6]。失代偿期(Child-PughB/C级)肝硬化、中-重度静脉曲张伴红色征、脾静脉增宽、脾肿大是影响GOV进展及出血的独立危险因素。无出血史肝硬化GOV患者1年内首次出血发生率约为12%(轻度GOV为5%,重度GOV为15%)。近20年来,随着多学科诊断和治疗方法的改进,静脉曲张出血病死率已明显下降,但仍高达12%~25%。GOV发生首次出血的患者若没有进行适当的治疗,1年内再出血率高达60%。HVPG与再出血的风险显著相关,EVB24h内HVPG高于20mmHg患者在1周内再出血的风险高,且存在较大的药物与内镜治疗失败风险[7]。

一项例肝硬化队列研究发现,代偿期肝硬化存在GOV组20年内失代偿累积发生率显著高于无GOV组[5]。因此,GOV的筛查对于评价肝硬化患者的疾病进展及预后具有重要的临床价值。

二、GOV筛查

消化内镜是目前筛查GOV最可靠手段,我国年肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(简称我国指南)和BavenoVI共识建议[2-3],所有被诊断为肝硬化的患者都应进行内镜筛查,以评估食管胃静脉曲张及其出血风险。如果在内镜检查中发现食管静脉曲张,应将其分为小GOV(≤5mm)和大GOV(>5mm),并注意是否存在红色征,以评价其出血风险。

对于无GOV的代偿期肝硬化患者,如果有持续性肝损伤,如酗酒、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)等,内镜检查频率为每2年一次。对于有小GOV和持续性肝损伤的代偿期肝硬化患者,如酗酒、HBV/HCV未获得持续性病毒学应答(SVR),每年进行一次内镜检查。内镜检查没有发现GOV的代偿期肝硬化患者,若病因已被去除(如HBV/HCV获得SVR;酗酒者长期戒酒)且没有其他协同因素(如肥胖),应该每2~3年进行一次内镜检查。对于酒精依赖、失代偿期肝硬化以及在内镜检查发现高风险的小GOV患者(红色条纹或红点),肝硬化进展速度可能更快,每6个月至1年进行胃镜检查[3]。

磁控胶囊内镜为非侵入性检查手段,一项前瞻性多中心研究发现磁控胶囊内镜对GOV危险分层评估的一致性指数、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别达0.、81.8%、%、%和81.8%。磁控胶囊内镜术前知觉和术后满意度评分明显高于无镇静内镜组,可作为代偿性肝硬化患者GOV危险分层评估的无创性筛查工具[8]。其缺点是价格相对昂贵,失代偿性肝硬化患者胶囊内镜检查的安全性仍不清楚,也不易于临床推广使用。

近年来,其他无创诊断方法,包括核磁共振成像及其弹性、Fibroscan?肝脏弹性与血小板测定等,也可用于门静脉高压伴GOV及其出血风险的评估[9-12],但目前仍没有证据表明这些方法能够替代内镜筛查。

三、一级预防

GOV一级预防目的在于防止曲张静脉进展、预防中重度曲张静脉破裂出血、提高长期生存率。除了卡维地洛及普萘洛尔等传统的非选择性β受体阻滞剂(NSBB)用于GOV一级预防外[13],对于中重度食管静脉曲张(EV),我国指南和BavenoVI共识均推荐食管静脉曲张套扎术(EVL)进行一级预防。与内镜下注射硬化剂(EIS)相比,EVL实现EV闭塞的治疗次数少、再出血率低,并发症约为2%~20%,包括短暂性吞咽困难、胸骨后疼痛、食道狭窄、溃疡、出血和感染[14]。EVL每2~4周重复一次直到EV根治,即EV消失或减至轻度[15]。在一项随机对照临床研究中,EVL联合普萘洛尔与单纯EVL对肝硬化患者EVB一级预防的疗效进行了比较,尽管两组在EV根治率、EV根治前出血率、病死率及不良事件发生率相似,但EVL联合普萘洛尔组EV复发率显著低于单纯EVL组[16]。

四、控制急性EVB

急性EVB的救治涉及多学科,入住重症监护室、液体复苏、血管活性药物(包括生长抑素、奥曲肽、特利加压素等)、抗生素及质子泵抑制剂的应用[17],控制首次出血率可达80%~90%,对于药物治疗仍存在活动性出血的患者,应进行早期(12h内)内镜诊治,而延迟内镜诊疗可增加EVB患者的再出血和病死率,且为肝硬化EVB住院患者死亡的危险因素[18-19]。

近年来,随着重症及麻醉医学的发展,对难控制的失血性休克或伴有肝性脑病的EVB患者,在征得家属充分理解和知情的基础上,在全麻插管下仍可采取内镜治疗。我们近5年对这类患者急诊内镜治疗例,止血成功率高达93.1%,气道保护是急诊内镜诊疗需要

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