颅内压指导下科学救治大面积脑梗死患者
患者王某,男性,68岁。
入院时间:年8月6日。
主诉:突发右侧肢体无力、言语不利6小时。
既往高血压病、冠心病多年。
辅助检查:头颅MRI提示右侧额颞顶大面积脑梗死,见图1。
入院查体:嗜睡,呼唤睁眼,言语不利,遵嘱活动,GCS13分,双瞳3mm,光反射存在,左侧肌力Ⅰ级,Babinski(+),右侧肌力Ⅴ级,Babinski(—)。
诊疗经过:心电监护,吸氧,抗凝、抗血小板聚集、改善循环、营养神经、脱水等治疗。医院神经血管介入高培龙主任为患者行脑血管造影术,见:右侧大脑前动脉腁周动脉闭塞、右侧大脑中动脉下干闭塞,见图2、3。发病后24小时复查头颅CT提示“右侧额颞顶梗塞区域水肿明显,同侧脑室受压”,见图4,行侧脑室穿刺引流术+颅内压监护,动态监测颅内压监护。发病后48h患者颅内压35mmHg左右,意识转为浅昏迷,瞳孔等大,光反射存在,复查头颅CT提示“侧脑室明显变小、中线移位”,见图5。与家属沟通,行标准大骨瓣减压术,为了更多的保存神经功能,未行内减压,手术由胡群亮主任完成,手术顺利,术后颅内压降低正常范围,脑灌注压改善。术后转天,患者意识转清,遵嘱活动,复查头颅CT提示“脑室结构、中线结构恢复正常”,见图6。
大面积脑梗死行侧脑室穿刺引流+颅内压监护,通过颅内压监测比临床症状、体征能够更早地更直观地反应脑水肿、颅内压、脑灌注压水平,必要时还可以引流脑脊液降低颅内压、提高脑灌注压,对于整个治疗有重要的指导意义。该患者开颅术前颅内压已经达到了35mmHg,随时可能脑疝,我们在患者出现脑疝之前尽早充分减压,术后转天患者意识就转清,明显改善患者预后。
图1头颅MRI(入院时)
图2脑血管DSA
图3脑血管DSA
图4头颅CT(24h后)
图5头颅CT(开颅术前)
图6头颅CT(开颅术后)
神经危重症医学科:商崇智
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