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糖尿病偶遇亚甲炎,如何化解尴尬

俗话说“一山不容二虎”,但如果糖尿病患者并发亚急性甲状腺炎,该怎么办?

作者:医院周斌

来源:医学界内分泌频道

亚急性甲状腺炎是常见的疼痛性甲状腺疾病,常在上呼吸道感染后发生。糖尿病机体免疫力低下,容易发生上呼吸道感染,可能继发亚急性甲状腺炎。“两虎相遇”,症状往往较重,需用糖皮质激素方能缓解,但后者会导致高血糖,高血糖又进一步加重感染,形成一个恶性循环。这样两难的情况该如何化解呢?

首先,亚急性甲状腺炎是什么?

亚急性甲状腺炎又称巨细胞性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎等,呈自限性,多由病毒感染引起,导致破坏性甲状腺组织损伤,同时伴有全身炎症反应,以发热和甲状腺疼痛为特征。近年来,其发病率呈逐年上升趋势,约占甲状腺疾病的6%。多见于女性,尤其在30~50岁女性中发病率更高。整个病程约6~12个月,部分有复发。

亚急性甲状腺炎如何治疗?

亚甲炎的早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的。非甾体类抗炎药(NSAIDs)能够减轻患者疼痛症状,作为轻度症状患者的一线治疗。但如果患者对全剂量的NSAIDs数天无应答,或疼痛剧烈、体温持续显著升高者,需改用糖皮质激素治疗,可迅速缓解疼痛、减轻甲状腺毒症症状。初始强的松20~40mg/d,维持1~2周,根据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量,总疗程6~8周以上。应避免过快减量、过早停药及长期使用。停药或减量过程中出现反复者,仍可使用糖皮质激素;同样可获得较好效果。

糖尿病遇到亚急性甲状腺炎,肿么办?

糖尿病患者发生亚急性甲状腺炎,并不局限于中年女性,起病较隐匿,病情较复杂,容易误诊、漏诊,如NSAIDs治疗无效,需要早期给予糖皮质激素治疗。

治疗中需要注意以下几点:

1,高血糖

糖皮质激素能减少机体组织对葡萄糖的利用,升高血糖。临床观察发现,糖皮质激素所致的高血糖,常以餐后高血糖为主,空腹血糖可正常。使用外源性糖皮质激素的患者,在停药后血糖可恢复正常。

强的松半衰期短,早晨机体分泌糖皮质激素水平最高,此时给药对HPA轴的抑制作用比午后给药小两倍多,故可选择小剂量(20~30mg/d)一次给药法。降糖方案首选胰岛素治疗,早晨使用基础胰岛素类似物,正好契合强的松血药浓度变化,更容易平稳控制全天血糖,并且避免了夜间和清晨低血糖。如随机血糖在12.2mmol/L以下,可使用口服降糖药。

2,骨质疏松:

近1/3的糖尿病患者会合并骨质疏松症,即糖尿病性骨质疏松症,存在骨折风险。因此糖尿病患者进行糖皮质激素治疗前需使用骨折风险评估工具(FRAX)进行骨折风险评估,治疗期间对所有患者给予生活方式干预、补充钙剂和维生素D,必要时推荐给予双磷酸盐治疗,预防糖皮质激素诱导的骨质疏松症(GIOP),降低骨质疏松性骨折的风险。

3,消化性溃疡:

据报道,与非糖尿病患者相比,糖尿病合并消化性溃疡患者腹痛、反酸、嗳气等症状不明显,但胃溃疡和复合性溃疡发生率高、溃疡直径较大。而活动性消化性溃疡是糖皮质激素的绝对禁忌症。如糖尿病患者存在消化道症状,有必要行胃镜检查;如无消化道症状,也需谨慎。治疗期间需加用质子泵抑制剂,保护胃黏膜,预防消化性溃疡。

理论要结合实践,现呈上经典病例!

患者,男,81岁,因“发现高血糖8年,发热、颈痛1月”入院。确诊“2型糖尿病”8年,平时口服“格列齐特缓释片30mgqd+阿卡波糖50mgtid”,血糖控制可。1月前受凉后出现间歇畏寒、发热,最高体温达38℃,颈部疼痛,放射至后枕部,并随转颈加重,影响食欲、睡眠,10天前至我院五官科就诊,诊断“咽炎”,给予“蒲地蓝消炎口服液”治疗无效,遂收住院。既往有高血压病、陈旧性脑梗塞病史10余年。

查体:体温38℃,血压/80mmHg,神清,颈软,甲状腺Ⅰ度肿大,甲状腺右叶触及一米粒大小结节,质地较硬,触痛明显,心肺腹无殊。

辅检:血常规:白细胞总数10.1×/L,中性粒细胞比率83.9%;空腹静脉血糖6.8mmol/L;HbA1c7.0%;血沉78mm/h(正常值0-15mm/h);C反应蛋白mg/L(正常值0-3mg/L);甲状腺功能:FT3、FT4、TT3、TT4正常,TSH0.06mIU/L(正常值0.27-4.2mIU/L);肝肾功能、电解质、血脂、降钙素原正常;甲状腺彩超:右侧甲状腺小结节伴回声不均;甲状腺细针穿刺细胞学检查:符合亚急性肉芽肿性甲状腺炎。

诊断:2型糖尿病;亚急性甲状腺炎;高血压病;陈旧性脑梗塞。

治疗:强的松初始剂量20mgqd,同时口服碳酸钙维生素D3片、骨化三醇胶丸防治骨质疏松,雷贝拉唑胶囊保护胃黏膜。患者入院第2日即感颈部及后枕部疼痛减轻,测体温正常。全天血糖以中、晚餐后血糖升高为主,晚餐后最高血糖达28.5mmol/L。停口服降糖药,改为基础+餐时胰岛素皮下注射,甘精胰岛素晨起注射,门冬胰岛素剂量呈晚>中>早,而与不用糖皮质激素时恰好相反。入院第5天患者不适症状完全消失。第10天复查血沉10mm/h,C反应蛋白4mg/L,血常规正常;强的松减量为15mgqd。

出院时方案:强的松15mgqd;甘精胰岛素12uH07:00+门冬胰岛素早6u中8u晚12uH餐前;维持口服碳酸钙维生素D3片、骨化三醇胶丸及雷贝拉唑胶囊。叮嘱患者如无不适症状,每7~10天减1片强的松,监测血糖,根据血糖及时调整胰岛素剂量,注意防治低血糖。每周门诊复诊。

随访:在强的松减量过程中,有2次空腹及早餐后低血糖发生,已及时处理,并及时减少胰岛素剂量。1个月后门诊复查血沉、C反应蛋白、甲状腺功能均正常,患者无特殊不适,遂停强的松;全天血糖平稳,胰岛素总量10u,遂停用,仍按原口服降糖药方案。

总结

糖尿病患者出现颈部痛性结节,需怀疑亚急性甲状腺炎。糖尿病并非糖皮质激素的禁忌症,严格控制血糖可避免继发感染,提高疗效。与不用糖皮质激素相比,糖皮质激素所致的高血糖有“特色”,胰岛素的用法、用量也有所不同。糖皮质激素治疗有效后需缓慢减少剂量,胰岛素用量也要随之减量,避免低血糖反应。另外,治疗前需要与患者及家属交代使用糖皮质激素的必要性与副作用,做好医患沟通工作。

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