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介入治疗急性脑血栓形成的介入治疗

《放射介入科-脑血管病介入治疗手册》——急性脑血栓形成的介入治疗

急性脑血栓形成的介入治疗

脑血栓形成是指颅内外供应脑部的动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成,使血管狭窄、闭塞,引起某一血管供应范围内的脑局部血流减少或供血中断,脑组织缺血、缺氧导致软化坏死,出现局灶性神经系统症状体征。具有较高的致残率和复发率,是脑梗死最常见的类型。脑梗死发生率颈内动脉系统约占4/5,椎-基底动脉系统约为1/5,闭塞的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉等。

临床表现

(1)任何年龄均可发病,常见于50岁以上的中老年人,患者发病前多有动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心房颤动等病史。

(2)一般发病无明显诱因,也很少有前驱症状,多在睡眠或休息时发病,急性起病。症状体征与闭塞血管的大小和脑梗塞的部位有关。意识多为清醒,头痛,呕吐少见。

(3)按血栓形成的动脉血管不同,可有以下表现:

1)颈动脉血栓形成:严重程度差异颇大,取决于侧支循环状况。颈内动脉卒中可无症状。病变对侧偏瘫,偏深感觉障碍和同向偏盲(三偏),主侧半球病损伴有失语,病侧一过性黑蒙,霍纳综合征。颈动脉搏动减弱或血管杂音,亦可出现晕厥发作或痴呆。

2)大脑中动脉血栓形成:最常见。主干闭塞导致病灶对侧中枢性面舌瘫与偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲(三偏);优势半球受累出现完全性失语症非优势半球出现体象障碍。皮质支闭塞:

①上部分支卒中:包括眶额、额部中央前回及顶前部分支导致病灶对侧面部、手及上肢轻偏瘫和感觉缺失,下肢不受累伴Broca失语(优势半球)和体象障碍(非优势半球),无同向性偏盲;

②下部分支卒中:包括颞极、颞枕部和颞叶前中后部分支较少单独出现,导致对侧同向性偏盲下部视野受损较重;对侧皮质感觉如图形觉和实体辨别觉明显受损,病觉缺失、穿衣失用和结构性失用等,无偏瘫;优势半球受累出现Wernicke失语非优势半球出现急性意识模糊状态。深穿支闭塞导致对侧中枢性偏瘫,可伴面舌瘫,对侧偏身感觉障碍可伴对侧同向性偏盲;优势半球病变出现皮质下失语。

3)大脑前动脉血栓形成:前交通动脉前动脉主干闭塞可因对侧代偿不出现症状;前交通动脉后动脉闭塞导致对侧中枢性面舌瘫与下肢瘫;尿潴留或尿急(旁中央小叶受损),淡漠反应迟钝欣快和缄默等(额极与胼胝体受损)强握及吸吮反射(额叶受损);优势半球病变可出现Broca失语和上肢失用。皮质支闭塞导致对侧中枢性下肢瘫,可伴感觉障碍(胼周和胼缘动脉闭塞);对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状(眶动脉及额极动脉闭塞)。深穿支闭塞则引起对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫(累及内囊膝部及部分前肢)。

4)大脑后动脉血栓形成:主干闭塞引起对侧同向性偏盲,上部视野损伤较重黄斑视力可不受累。中脑水平大脑后动脉起始处闭塞可见垂直性凝视麻痹动眼神经瘫、垂直性歪扭斜视。优势半球枕叶受累可出现命名性失语、失读不伴失写双侧大脑后动脉闭塞导致皮质盲记忆受损(累及颞叶),不能识别熟悉面孔幻视和行为综合征。深穿支闭塞:丘脑穿通动脉产生红核丘脑综合征:病侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动、对侧感觉障碍;丘脑膝状体动脉出现丘脑综合征:对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调和舞蹈-手足徐动症等。

5)小脑后下动脉血栓形成,Wallenberg综合征:眩晕,呕吐,交叉性感觉障碍,Horner征,真性球麻痹,小脑共济失调等。小脑后下动脉解剖变异较多,常见不典型临床表现。

6)椎-基底动脉主干或桥脑分支血栓形成:基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件,引起脑干梗死出现眩晕、呕吐四肢瘫、共济失调昏迷和高热等。可以出现一系列脑干病损综合征,常见有闭锁综合征,Foville综合征(同侧凝视麻痹和周围性面瘫,对侧偏瘫),Millard-Gubler综合征(展及面神经交叉瘫)等。

介入治疗

脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感,脑动脉闭塞导致缺血超过5min即可发生脑梗死。脑栓塞本身的治疗原则是要改善脑循环、防止再栓塞、消除脑水肿、保护脑功能。治疗包括针对血栓形成的溶栓治疗及针对原发病即栓子来源的治疗。

溶栓药物治疗

动脉溶栓治疗急性脑血栓形成的紧急治疗方法之一,DSA直视下进行超选择性动脉内接触溶栓。较为适合大血管的单一血栓或少量血块的栓塞以及术后暂不适宜静脉溶栓的患者,其血管再通率高,死亡率较静脉溶栓低。其优点有:

①尽可能的接近血栓部位,大大提高了局部溶栓药物浓度,增加了与血栓的接触面积,减少了溶栓药物可能的风险;

②微导管、微导丝配合下,可行机械碎栓,利于血栓快速溶解;

③可联合血管内支架治疗,提高血管闭塞的再通率。

常用动脉溶栓治疗药物及给药方法:

①rt-PA常用剂量为1mg/min,总量20mg。方法为20mgrt-PA+生理盐水50mL微量泵输入,25mL/h,2h输完。

②尿激酶:前循环75万u,后循环万u,给药速率为1万u/min。方法为尿激酶10万u+生理盐水20mL,以脉冲方式推注,20min推完。

当应用溶栓药物超过使用剂量时,可考虑机械方法辅助血管再通。溶栓过程中严密观察患者神经功能及生命体征变化,可间断微导管造影,发现出血则立即中止溶栓治疗。若发现累及动脉狭窄,则考虑支架置入治疗。

SolitaireAB型支架取栓治疗

动脉内溶栓治疗联合SolitaireAB型支架取栓治疗,进一步提高临床治疗效果。

左侧椎动脉血栓形成闭塞,溶栓后并行支架置入,血管通畅

右侧大脑中动脉血栓形成闭塞,溶栓后并行支架置入,血管通畅

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