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尖锋档案ACS合并房颤,PCI术后发

病例特点1、患者高龄,有房颤史,且未进行抗栓治疗;2、有高血压和糖尿病史;3、患者回旋支病变较严重,PCI过程中球囊通过困难。

临床难点1、患者术后发生脑栓塞合并脑出血,治疗上如何应对?2、出血和缺血风险均较高的患者,如何完善相关评估,从而制定更为合理的抗栓方案。

病例类型:ACS合并房颤

病例提供者:医院

患者,女性,84岁。主诉:反复胸闷胸痛半个月,再发加重3天。

现病史

患者于入院前半个月无明显诱因下反复出现胸闷胸痛,位于胸骨后,无向它处放射,程度轻,可忍受,与活动无明显关系,每次持续约10分钟,休息后可缓解,每天发作2至3次,未诊治。入院前3天上述症状加重,持续时间延长至20分钟,我院急诊查肌钙蛋白I:0.55ng/ml(0.01-0.),BNP:pg/ml,心电图提示:房颤、完全性右束支传导阻滞,V3-V6ST段压低。给予阿司匹林和氯吡格雷抗血小板,达肝素钠抗凝等处理后,症状有所缓解。

既往史

有高血压病史20余年,血压最高为/mmHg,规律服用培哚普利片(8mgqd),未规律监测血压;有糖尿病史15年,服用阿卡波糖(0.1gtid),瑞格列奈(4mgtid),二甲双胍(0.5gbid),未规律监测血糖;有房颤病史5年,未正规治疗。

体格检查

T:36.4℃,HR:81次/分,RR:20次/分,BP:/71mmHg,神清,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少许湿性啰音。心律绝对不齐,第一心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无浮肿。

辅助检查

心肌酶谱:cTnI(0.17-0.33)ng/mL。

心电图:

诊断

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性非ST段抬高型心肌梗死,心功能II级(Killip分级),心房颤动;2、高血压病3级(极高危);3、2型糖尿病。

评分及其对临床实践的意义

缺血评分:入院后6月内死亡率:20%;Grace评分:.3。

出血评分:58;危险等级:极高危;出血概率:19.5%。

GRACE评分是评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具。CRUSADE出血评分工具,依据患者基础临床特征进行危险分层,对临床出血事件的预测和防范起指导作用。

术前药物使用情况

1、阿司匹林mgqd;2、氯吡格雷75mgqd;3、达肝素钠IUihqd;4、阿托伐他汀20mgqn;5、氨氯地平5mgqd;6、缬沙坦80mgqd;7、曲美他嗪片35mgbid。

PCI过程描述

送6FEBU3.5PTCA指引导管至左冠口,送一RunthroughNS导丝至第二钝缘支远端,先后尝试在Finecross微导管支撑下送入Sion,PILOT50导丝至回旋支远段远端,分别予MINITREK1.2×6(18atm×6)球囊,SPRINTER1.25×6(18atm×6)球囊,Apex1.5×15(18atm×6)球囊,Apex2.0×15(16atm×6)球囊,Quantum2.5×12(12atm×6)球囊在狭窄处反复PTCA,在Guidezilla支撑下于回旋支远段近端至近段近端串联植入PROMUSElement2.5×28(12atm×6)、PROMUSElement2.75×20(14atm×6)支架各1枚,予Quantum2.75×12(14atm×6)球囊后扩张病变处,复查造影示支架内未见明显残余狭窄,支架贴壁良好,未见夹层,血栓形成,TIMI血流3级,全程顺利。

主要PCI过程

术后诊治情况

1、阿司匹林mgqd;2、氯吡格雷75mgqd;3、达肝素钠IUihqd;4、阿托伐他汀20mgqn;5、氨氯地平5mgqd;6、缬沙坦80mgqd;7、曲美他嗪35mgbid;8、术后均予以水化治疗。

术后患者病情变化

术后第1天,患者出现嗜睡,意识不清,左侧肢体少动,生命体征尚平稳,急查颅脑CT未见脑出血。术后第2天,复查颅脑CT提示右侧半卵圆中心条片状稍低密度影,考虑脑梗死可能,左侧颞顶叶斑片状高密度影,考虑血肿可能。

结合患者房颤病史,考虑脑栓塞,请神经内科会诊,建议停用阿司匹林及低分子肝素钠,暂予氯吡格雷单药抗血小板治疗,同时予以白蛋白脱水降颅压及营养支持等治疗。术后复查肌钙蛋白逐渐下降至正常,心电图仍为房颤律,未见明显ST段抬高。2周后复查颅脑CT提示血肿有所吸收。

制定此诊疗策略的临床思辨过程

患者回旋支病变严重,导丝通过后,球囊通过困难,在微导管的支撑下,先后尝试送入2.5、2.0、1.5、1.25的球囊至病变均未成功,最后在Guidezilla支撑下送入1.2的球囊预扩张,继而顺利的植入支架。Guidezilla在病变通过困难时,常会带来不错的结果。

患者PCI术后出现脑栓塞,脑血肿,该患者CRUSADE评分为极高危,病情危重,需权衡缺血和出血间的平衡,为避免脑血肿进一步增大,我们停用了阿司匹林及低分子肝素钠,保留氯吡格雷抗血小板治疗(避免支架内血栓形成),复查肌钙蛋白逐渐下降至正常,心电图未见明显ST段抬高。

点评专家

福建医院柴大军教授

福建医院心内科行政副主任,福建省卫生系统学术技术带头人,中华医学会福建心血管病分会常务委员,国家冠脉介入培训基地培训导师,福建心血管病分会青年委员会执行副主任委员,美国心脏病学院专家会员。

点评内容

患者为NSTEMI,术前评估CRUSADE出血风险为极高危,同时患者合并房颤,还应进行CHADS2或CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险,HASBLED评分评估出血风险,从而制定更为个体化的抗栓方案。

患者PCI术后出现脑栓塞、脑血肿,治疗上需权衡出血及缺血间的平衡。本病例医师为避免血肿进一步增大,停用阿司匹林及低分子肝素钠,保留氯吡格雷单抗避免支架内血栓形成,最终取得了满意的结果。但接下来何时恢复双抗及抗凝治疗,仍是治疗上的重点及难点。应根据患者的NIHSS评分,决定何时开始抗凝治疗;至于长期抗栓治疗,因为患者为出血高危,建议三联抗栓治疗1个月,后改为单抗加口服抗凝至PCI术后1年,最后终身口服抗凝药物治疗。

用药小贴士

ACS合并房颤的患者,临床上较为常见,预后差,在抗栓治疗方面更需积极应对。目前,双联抗血小板治疗(如阿司匹林+氯吡格雷)的基石地位无可争议。

年AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南中指出,针对CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者,接受血运重建(PCI术或外科手术)后,选择口服抗凝药物联合氯吡格雷(75mg/d)的治疗方案可能是合理的(Ⅱb/B)。

《房颤患者冠状动脉支架术后抗栓治疗北美共识》中也指出,氯吡格雷是可以选择的与阿司匹林及华法林联用的噻吩吡啶类药物。而新型P2Y12受体拮抗剂联合华法林在此类患者中的应用,目前尚缺乏相应的临床证据。

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长按







































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