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重新认识早期脑梗塞的CT诊断征象

神经科大夫,如能发现早期脑梗塞CT征象非常重要,能很好的指导临床工作。

不同指南卒中溶栓治疗时间窗

1.美国及欧洲FDA批准(具有法律效力:药物溶栓:3小时以内rtPA静脉溶栓治疗,至今唯一批准的药物治疗方法;机械取栓:8小时以内。

2.卒中指南推荐(无法律效力):rtPA静脉溶栓治疗:3~4.5小时以内(中国:尿激酶6小时以内);动脉取栓及血管介入治疗:6小时以内;研究影像学指导溶栓:一般9小时以内。

中国年缺血性脑卒中溶栓治疗指南推荐:对于缺血性脑卒中发病3小时以内(A级推荐,A级证据)和3~4.5小时(A级推荐,B级证据)的患者,应根据适应证严格筛选,尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。对于发病6小时以内的急性缺血性脑卒中患者,如不能使用rtPA,可考虑给予尿激酶溶栓治疗。

对于患者来说,检查的最终目的是:是否采取溶栓治疗,溶栓是患者最收益的。

急性缺血性卒中发病4~6小时之内,CT即可显示脑实质密度减低和或轻微的占位效应以及大脑中动脉高密度征。

早期脑梗死CT征象:

1、脑组织密度减低

2、豆状核模糊

3、岛带征

4、灰白质界限消失

5、大脑中动脉高密度征

在CT上有60%的梗死在3-6小时内可以发现,而事实上24小时内所有的梗塞都可以发现。CT诊断中风的综合敏感性为64%,特异性为85%。

1、脑组织密度减低

缺血导致细胞内离子泵衰竭形成细胞毒性水肿,进而造成脑组织密度减低,脑组织含水量升高1%,CT密度减低2.5HU,下图右侧大脑半球密度减低,典型的大脑中动脉供血区,同时累及灰白质。

2、豆状核模糊

表现为豆状核轮廓模糊或部分消失。见于大脑中动脉梗塞,是最早及最常见的征象之一。因豆纹动脉为终末动脉缺乏侧支循环所以对缺血极为敏感。

3、岛带征

岛叶密度减低并肿胀,见于大脑中动脉梗塞,这个区域非常敏感,因为它远离侧支循环。

4、灰白质界限消失皮质(岛叶外侧缘或豆状核)灰白质界限消失和脑沟变浅,系脑水肿所致。即CT扫描显示有轻度占位效应。

5、大脑中动脉高密度征

为主要脑动脉密度增高影,常见于大脑中动脉发生机制是由于血栓或栓子较对侧或周围脑组织密度高而衬托出来。该征象的敏感性约78%,缺血24h内出现率约45%,特异性为93%。

左图为左侧大脑中动脉高密度征。

病例由王润医院提供(李神经会诊中心十)

男性,50,以言语不清、右侧肢体活动障碍分钟“入院凌晨3:00正常,约5点发现,06:23入院,既往高血压未服药控制今天先发影像,大家伙考虑怎么办?

患者不合作不能做磁共振,是否可以溶栓?(医院也没有磁共振)CT:左侧大脑中动脉大脑中动脉高密度征及脑组织密度减低。

磁共振进一步提示脑梗塞

溶栓后脑出血(血肿型)

为什么这样呢?这些CT早期征象又怎么指导临床呢?

1.早期低密度和脑沟裂消失与预后判定:当早期低密度和脑沟裂消失并发出现时,往往提示脑水肿更为严重,大面积脑梗塞。脑血管受压明显而致脑细胞更趋向于不可逆性缺血坏死,从而预后险恶。说明早期低密度是预见日后易发生出血性梗塞的重要指标。

2.根据CT表现将其分为两型:(1)血肿型:血肿大多位于梗塞区中心,血肿内密度可以不均匀,此型出血量较大,甚至出血覆盖整个梗塞区,周围水肿、占位效应明显,表现为脑沟、脑池变浅,同侧侧脑室受压、变形、狭窄,中线结构向对侧移位。(2)非血肿型:此型出血量一般较少,周围水肿及占位效应较轻。

3.出血性脑梗塞的发生机制目前尚未完全清楚,多数研究认为:①闭塞血管再通:闭塞患者栓子堵塞血管后,其远端的血管缺血麻痹,栓子崩解或向远端移行后,血管通透性增加而引起血液的渗出。②再灌注损伤:大面积梗塞的团块效应及周围组织水肿,压迫梗塞周围的血管引起血液滞流,水肿减退后这些小血管发生再灌注,已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。③侧支循环建立,但由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全,再通时受血液冲击引起出血。③梗塞面积与血糖升高。

个人观点,仅供参考(欢迎批评指正):出现早期脑梗塞CT征象,是往往提示患者预后不好,特别边界清晰的脑梗塞,常提示大面积脑梗塞,出血机率高,严格把握溶栓时间窗才是关键,早期脑梗塞征象,仅供诊断脑梗塞有提示意义,因为这些征象的出现,不能提供准确的时间窗,静脉溶栓时要慎重。

感谢:部分图片及资料来源于网络。

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